Организации и производства газоопасных работ

На выполнение работ________________________________________________________________________________
(характер работы)

На объекте _________________________________________________________________________________________

(местоположение или адрес)

Получены наряды-допуски на производство газоопасных работ под №№_______________

По прибытии к месту производства работ, руководитель проверяет наличие и исправность у членов бригады инструмента, материалов, средств индивидуальной защиты.

При производстве работ будут использованы следующие инструменты, материалы, приборы, транспортные средства_________________________________________________________________________________________________

(указать наименование и количество)

_________________________________________________________________________________________

Сведения о необходимости изменения режимов давления газа в сети газораспределения ______________________

_________________________________________________________________________________________

Технологическая последовательность выполнения работ	Инициалы, фамилия и должность лица, ответственного за выполнение отдельных операций
Подготовительные работы


Работа производится в следующей последовательности:





Мероприятия, обеспечивающие безопасность работ

Приложение: ситуационный план (эскиз) или копия исполнительной документации (при выполнении работ на подземных газопроводах).

С Планом ознакомлены:

руководитель работы по наряду–допуску № ___ _____________ _______________ _________________

должность личная подпись инициалы, фамилия

руководитель работы по наряду–допуску № ___ _____________ _______________ _________________

должность личная подпись инициалы, фамилия

руководитель работы по наряду–допуску № ___ _____________ _______________ _________________

должность личная подпись инициалы, фамилия

Ответственный

за координацию газоопасных работ ____________ _______________ _________________

должность личная подпись инициалы, фамилия

Приложение Г

(обязательное)

Эксплутационный паспорт газопровода

_____________________________________________

(наименование эксплуатационной организации)

Эксплуатационный паспорт газопровода

Эксплуатационная организация (владелец) _________________________________________________________

Место прокладки _______________________________________________________________________________

Назначение газопровода ________________________________________________________________________

Протяженность ______ м, давление расчетное ____ МПа, давление рабочее ________ МПа

Проект № _________ от /__/_______/ 20_ г., разработан _______________________________________________

Проект ЭХЗ № ______ от /__/__________/ 20_ г., разработан ___________________________________________

Сведения о газопроводе

Способ прокладки газопровода (подземный, надземный, подводный)	_________ на участке от ____ до ____ м
_________ на участке от ____ до ____ м
	_________ на участке от ____ до ____ м
	_________ на участке от ____ до ____ м
Диаметр и толщина стенки труб газопровода	______ мм на участке от ____ до ____ м
	______ мм на участке от ____ до ____ м
	______ мм на участке от ____ до ____ м
	______ мм на участке от ____ до ____ м
	______ мм на участке от ____ до ____ м
Дата завершения строительства	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м
	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м
	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м
	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м
	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м
Дата пуска ЭХЗ	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м
	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м
	/_______/________/ 20__ г. на участке от ______ до _____ м