Рецептурный бланк формы 2 для выписывания и отпуска наркотических лекарственных средств

---------------------------------------------------------------------¦ Рецепт на право получения ¦¦ лекарства, содержащего ¦¦ Д наркотическое вещество ¦¦ о ¦¦ к АА N 000000 О ¦¦ у (Штамп лечебного учреждения) с ¦¦ м "____"____________ 200 __ г. т ¦¦ е а ¦¦ н Rp. _______________________________________________ е ¦¦ т ___________________________________________________ т ¦¦ ___________________________________________________ с ¦¦ о ___________________________________________________ я ¦¦ с Прием _____________________________________________ ¦¦ о ___________________________________________________ в ¦¦ б Гражданин _________________________________________ ¦¦ о N истории болезни _________________________________ а ¦¦ г ___________________________________________________ п ¦¦ о Врач ______________________________________________ т ¦¦ (разборчиво) е ¦¦ у к ¦¦ ч Место печати е ¦¦ е ¦¦ т Заполняется чернилами ¦¦ а Исправления не допускаются ¦---------------------------------------------------------------------

Бланк ранее утвержденного образца (розового цвета) на бумаге с водяными знаками.

Приложение 3
к Правилам выписывания
рецептов на лекарственные
средства

РЕЦЕПТУРНЫЙ БЛАНК ФОРМЫ 3 ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ И ОТПУСКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ БЕСПЛАТНО ИЛИ НА ЛЬГОТНЫХ УСЛОВИЯХ

--------------------------------------------------------------------¦КОРЕШОК РЕЦЕПТА Серия N 0000000 ¦¦ ¦¦Фамилия, имя, отчество ¦¦больного (полностью) ________________________________________¦¦Адрес больного ¦¦(по месту жительства, ¦¦вызову) ________________________________________¦¦Фамилия, имя, отчество ¦¦врача, код ¦¦(полностью) ________________________________________¦¦Поликлиника N ________________________________________¦¦Наименование лекарства, ________________________________________¦¦доза, количество ¦+----------------------------------------+-------------+-----------+¦Сумма к оплате ЛПУ Бесплатно ¦ 50% ¦ 10% ¦+----------------------------------------+-------------+-----------+¦Отпустил (подпись) Получил (подпись) ¦¦Фамилия, инициалы Фамилия, инициалы ¦+------------------------------------------------------------------+¦ Серия N 0000000 ¦¦ ¦¦Министерство Медицинская документация Форма 3¦¦здравоохранения Утверждена Министерством ¦¦Республики Беларусь здравоохранения ¦¦Штамп учреждения Республики Беларусь ¦¦ Код учреждения ¦+------------------------------------------------------------------+¦РЕЦЕПТ "__" ______________________ 200_ г.¦¦ (дата выписки рецепта) ¦+------------------------------------------------------------------+¦Бесплатно Оплата 50% 10% ¦+------------------------------------------------------------------+¦Фамилия, имя, отчество больного, возраст: ¦¦(полностью) ¦+------------------------------------------------------------------+¦Инвалид Дети По заболеванию Пострадавшие Прочие ¦¦Великой от ЧАЭС ¦¦Отечественной ¦¦войны ¦+------------------------------------------------------------------+¦Адрес больного ¦+------------------------------------------------------------------+¦Фамилия, имя, отчество врача ¦¦(полностью) ¦+--------------+---------------------------------------------------+¦рублей ¦Rp: ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦+--------------+---------------------------------------------------+¦Подпись и личная печать врача ¦+------------------------------------------------------------------+¦Рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев (ненужное ¦¦вычеркнуть) ¦--------------------------------------------------------------------

Размер бланка: формат А6.

Приложение 4
к Правилам выписывания
рецептов на лекарственные
средства