Основные теоретические положения КТ

В процессе когнитивной терапии специалисты работают на двух уровнях когнитивного процесса: а) с так называемыми «ав­томатическими» образами и мыслями, связанными с переработ­кой текущей информации и являющимися реакцией на проис­ходящее в настоящий момент; б) убеждениями, установками и правилами, представляющими собой систему глубинных пред­ставлений индивида о себе и об окружающем мире, в которой фиксирован его прошлый опыт.

Рассмотрим динамический компонент когнитивного про­цесса — ситуативно отнесенные мысли и образы, получившие название «автоматических» (Beck, 1967). Данное название от­ражает основную характеристику этих способов переработки информации — их рефлекторность, непроизвольность, быстро­течность и бессознательность. При этом способе человек не выбирает информацию для размышлений, а сосредоточивается на ней невольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых сохраняется известный контроль над предметом и логикой размышлений. Тем не менее субъективно они пере­живаются как вполне правдоподобные, и их валидность внут­ренне не оспаривается. Эта особенность делает, по мнению Бека (Beck, 1976), данные мысли «похожими на слова, произ­носимые родителями очень доверчивым детям». У большинства людей ежедневно отмечаются комбинации контролируемых и автоматических процессов. В случае эмоциональных расстройств доминируют автоматические процессы со специфич­ным содержанием (Ingram, Hollon, 1984; Seligmen, 1975; Beck, Emery, 1985). Так, больной реактивной депрессией после смер­ти жены может быть одолеваем мыслями типа: «Я не могу жить без нее» или «Я больше никогда и ни в чем не найду радости». Студента с экзаменационной тревогой в ситуации подготовки к тесту одолевает мысль: «Если я провалюсь, мне придет конец»; пациента с социальной фобией в ситуациях межличностных контактов — мысли о возможном отвержении со стороны дру­гих людей. Автоматические мысли такого рода непосредствен­но ведут к эмоциональным и поведенческим реакциям. Степень неадаптивности этих реакций пропорциональна степени мыс­лительных искажений или преувеличений. Так, в уже приводив­шемся примере с экзаменационным стрессом в результате на­плывов автоматических мыслей студент может испытать мощный приступ тревоги, беспомощности и отчаяния, отказаться от прохождения экзамена и принять решение уйти из института.

Неадаптивность автоматических мыслей, присущие им иска­жения или преувеличения в оценках внешней ситуации объяс­няются дисфункциональностью лежащих в их основе убежде­ний и установок разного уровня и глубины. В КТ выделяются промежуточные и базисные установки или посылки (Beck, 1993). Кроме того, выделяются компенсаторные установки, служащие щитом от содержащейся в негативных убеждениях и веровани­ях угрозы. Например, в ситуациях необходимости выполнения какой-либо работы у больного постоянно актуализируется про­межуточная установка: «Если я не справлюсь очень хорошо, зна­чит, я несостоятелен». Вместе с ней актуализируется компенса­торная установка: «Если я не буду стараться, то неудача не будет связана с моей несостоятельностью». В результате на уровне по­ведения возникает избегание, откладывание работы, выполне­ние ее в последний момент. Все это сопровождается чувствами тревоги и тоски. В основе этого сценария лежат более глубокие базисные установки (представления о себе и других людях): «Я несостоятелен», «Другие люди критичны и враждебны». Итак, базисные посылки — «это система глубинных установок человека по отношению к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки текущей информации и стратегии решения проблем» (Robins, Hayes, 1993, p. 205). Базисные по­сылки представляют собой жизненную философию человека, в которой фиксирован весь его жизненный опыт; особую роль здесь играют детские впечатления и воздействия семьи (Liotti, 1988). Лица с психическими расстройствами имеют определен­ные дисфункциональные схемы, которые заставляют их иска­женно воспринимать и оценивать текущие ситуации и, соответ­ственно, испытывать отрицательные эмоции и неадаптивно действовать. Например, одна из юных пациенток доктора М. Ковак (Kovack, Beck, 1976) не дождалась вечернего звонка от свое­го приятеля. Ожидание вызвало тоскливое состояние, в кото­ром больной удалось уловить автоматические мысли: «Он не позвонил сегодня вечером... он вообще не хочет меня видеть». Это умозаключение было явно ошибочным, так как не основы­валось на фактах. Оно также было неадаптивным, так как вело к усилению дисфории, суицидальным мыслям и сниженной активности в течение вечера. Такая интерпретация случившегося была естественным следствием убеждения пациентки: «Если я не важна для другого, мне не следует продолжать жить». «Быть важной для другого» означало для пациентки быть предметом постоянного внимания людей; предполагалось, что они долж­ны ее постоянно навещать, заботиться о ней и с готовностью выполнять все обещания. Можно предположить, что базисная посылка у этой пациентки связана с чувством собственной малоценности: «Я ничего не значу». Постоянный поиск внимания в таком случае — это ее компенсаторная стратегия поведения, основанная на компенсаторном убеждении: «Если люди проявляют внимание ко мне и ценят меня, значит, я все же пред­ставляю собой какую-то ценность».

Движение на начальных этапах психотерапии происходит от автоматических мыслей к выявлению убеждений. Например, в уже упомянутом примере необходимости какой-либо работы. У больного выявляются мысли типа: «Вряд ли у меня получит­ся освоить это на высоком уровне. Увидят, что я так себе, се­реднячок, опозорюсь». В результате он делает работу в после­дний момент и думает при этом: «Если бы посидел, мог бы сделать лучше, я просто не старался». Систематическое выявление такого рода мыслей в различных конкретных ситуациях, сопряженных с выполнением какой-либо деятельности, приводит к выявле­нию ранее упомянутых промежуточных установок: «Если не справился блестяще, значит не справился вообще», «Если не ста­рался, то причина неудачи не в моей несостоятельности». По мере работы с различными типами ситуаций набирается мате­риал для выявления базисного убеждения. Таким образом, идет постоянный процесс когнитивной концептуализации, то есть представления проблем клиента в виде диаграмм, включающих три блока: 1) проблемные ситуации, чувства, способы поведе­ния и автоматические мысли, связанные с ними; 2) промежу­точные и базисные установки, стоящие за автоматическими мыс­лями; 3) ранний детский опыт, в котором эти установки сформировались. На основе когнитивной концептуализации про­исходит работа по изменению неадекватных мыслей и убежде­ний. Задача по изменению этих элементов очень непроста, так как установки и верования отличаются большой стабильностью. Диктуя человеку определенные способы поведения, они вновь и вновь подкрепляются его результатами. Например, базисное убеждение типа «Меня никто не любит» делает человека чрез­мерно чувствительным к проявлениям любви или отвержения со стороны других, зачастую компенсаторно заставляет «вымогать» знаки признания. Это может вызывать раздражение у людей и же­лание отдалиться, что подтверждает исходную схему.

У здорового человека когнитивные схемы, лежащие в осно­ве восприятия реальности, отличаются гибкостью и способнос­тью изменяться в соответствии с новым опытом. То есть, выра­жаясь языком одного из отцов когнитивной психологии Ж. Пиаже, существует баланс процессов ассимиляции (подчинения реальности схемам восприятия) и аккомодации (при­способления схем восприятия к изменчивой реальности). При различных психических расстройствах сложившиеся в травма­тическом детском опыте когнитивные схемы отличаются боль­шой ригидностью. Новый опыт игнорируется, и процессы ас­симиляции резко преобладают над процессами аккомодации. Такая ригидность и устойчивость схем обеспечивается благода­ря целому ряду искажений восприятия реальности, которые Бек назвал алогизмами.

Бек составил типологию алогизмов при депрессиях (Beck, 1976). Однако, как показали дальнейшие исследования, эти виды мыслительных ошибок отмечаются и при других расстрой­ствах: тревожных (Jarret, Rush, 1988; Cottraux, Mollard, 1988), питания (McPherson 1988), личностных (Beck, Freeman, 1990). Перечислим основные виды алогизмов, содержащихся в авто­матических мыслях:

1. Произвольное умозаключение — это извлечение выводов при отсутствии подтверждающих данных или в явном противо­речии с фактами. Например, мысли об опасном заболевании у ипохондрика, только что прошедшего очередное обследование, не выявившее никакой патологии. Или мысли молодой девуш­ки, не дождавшейся обычного звонка от приятеля: «Он не позво­нил сегодня вечером... Значит, вообще не хочет меня видеть».

2. Селективное абстрагирование — акцентирование одних элементов ситуации, которые наиболее созвучны взгляду пациента на мир, при игнорировании других ее аспектов. Так, в своих воспоминаниях о прошлом и размышлениях о настоя­щем депрессивные больные упорно отбирают информацию с негативной эмоциональной окраской и игнорируют положитель­ную (Lloyd, Lishman, 1975; Kovack, Beck, 1976). Больные агорафобией систематически выделяют информацию о несчаст­ных случаях, происшедших в общественных местах, а больные, страдающие социофобией, отбирают факты, свидетельствующие о якобы «пренебрежительном отношении окружающих» (Beck, Emery, 1985). Например, пациентка интерпретирует не сказан­ное ее начальником «здравствуйте» как зловещий признак его не­расположения к ней, игнорируя при этом весь предшествующий опыт положительных взаимоотношений, факт его занятости и озабоченности конфликтом с вышестоящим начальством. Как отмечает Ковак (Kovack, Beck, 1976), результатом этого «излюб­ленного» депрессивными больными способа переработки инфор­мации является сверхобобщение; например, опыт единичной не­удачи в отношениях трансформируется в ощущение своей тотальной неспособности вызывать симпатию.

3. Поляризованное (или «черно-белое») мышление — рассуж­дения, построенные на крайностях, на полюсах, без градуальности. Как показал контент-анализ речи депрессивных больных, их высказывания изобилуют клише типа «всегда — никогда», «прекрасный — ужасный», «все — ничего» (там же). Больные расстройствами питания в суждениях о внешности придержи­ваются жестких дихотомических оценок типа «стройный — без­образно толстый» (McPherson, 1988). Больные тревожными расстройствами ипохондрического содержания придерживаются недифференцированных представлений о здоровье типа «на 100% здоров — смертельно болен».

4. Персонификация — склонность относить к себе личностно нейтральные события, естественно, при отсутствии или не­достатке подтверждающих фактов. Так, абсолютно безобидные, нейтральные высказывания других людей депрессивные паци­енты с уязвимой самооценкой или пациенты с социальной фо­бией могут отнести на свой счет, усмотрев в них критику и пре­небрежение.

5. Максимизация/минимизация или преувеличение/преумень­шение важности событий. Например, депрессивные больные обес­ценивают (сводят к минимуму) собственный положительный опыт и резко преувеличивают опыт неудач. Эта особенность ярко про­является также в депрессивном атрибутивном стиле: в суждениях о причинах собственного успеха больные преувеличивают роль вне­шних факторов (везения, помощи других людей и т. д.), при этом резко недооценивая собственный вклад. Причины неуспеха при­писываются преимущественно собственным качествам (например, недостатку способностей) (Seligmen, 1975). Больные агорафобией с паническими атаками резко переоценивают опасность внешней ситуации (например, пребывания в общественном транспорте) и недооценивают как опыт благополучного преодоления этих си­туаций, так и собственные возможности совладать с трудностями (Cottraux, Mollard, 1988).