Основные шаги в работе с автоматическими мыслями

Шаги и соответствующие ключевые вопросы	Техники и приемы
	Выявление и фиксация Ключевой вопрос: Что промелькнуло в вашей голове в этот момент? Дополнительные вопросы: Как вам кажется, о чем вы думали? Возможно ли, что вы думали то-то и то-то или вот это (в соответствии с догадкой терапевта)? Возможно ли, что вы думали то-то и то-то (вопреки догадке терапевта)? Что эта ситуация означает для вас?	Техники «заполнения пробела»: а) уровень воображения — когнитивная репетиция; б) in vitro (разыгрывание, гештальт с пустым стулом, дублирование); в) in vivo (самонаблюдение in vivo сфокусировкой на мыслях и регистрацией их в дневнике).
	Оценка автоматических мыслей Ключевые вопросы: Каковы доказательства? Приведите аргументы «за» и «против». Существует ли альтерна- тивный взгляд на происхо- дящее? Что бы я сказал другу, если бы он был в подобной ситуации (или: что бы мог вам сказать ваш друг)?	Техники проверки мыслей как гипотез: а) эмпирическая — проведение различных экспериментов in vitro и in vivo с последующим записыванием выводов. Совместный анализ и регистрация прошлого и настоящего опыта, противоречащего этим мыслям; б) логическая — оценка «за» и «против» путем подбора фактов, подтверждающих или опровергающих суждения, поиск альтернативных интерпретаций, выявление искажений логики, их маркировка в дневнике и разговоре (введение континуума вместо крайностей при поляризации, реатрибуция неадекватной персонализации, оценка вероятностей и парадоксальное преувеличение при катастрофизации и т. д.), сократический диалог.
	Изменение через конфронтацию Ключевой вопрос: Каковы последствия моей убежденности в правиль- ности этих мыслей? Что произойдет, если я из- меню свое видение?	Техники логической и эмпирической конфронтации: а) эмпирическая: регулярное действие вопреки автоматическим мыслям с последующей переоценкой мыслей - десенсигизация, использование совладающих карточек; б) логическая: анализ последствий, «up dog», внутренний совладеющий диалог, отработка навыка формулирования противоположного взгляда, сократический диалог.

Основная процедура, помогающая пациенту выявить авто­матические мысли, заключается в установлении последователь­ности внешних событий и субъективных реакций на них. Кли­енту дается примерно следующая инструкция: «Обычно между конкретной внешней ситуацией и эмоциональной реакцией на нее (например, «беспричинным» расстройством) существует промежуток, так называемый «пробел», во время которого обя­зательно имеют место некоторые мысли, называющиеся «автоматическими». Они непроизвольны, бессвязны, мелькают в го­лове с очень высокой скоростью. Однако они потенциально осознаваемы, и для понимания ваших реакций очень важно на­учиться их улавливать».

Например, пациент уловил связь между встречей с прежним другом и переживанием печали, при этом он сумел медленно воспроизвести в уме событие и затем успешно воспроизвести мысли, имевшие место в промежутке: «Если я его попривет­ствую, он может не вспомнить и отбрить меня. Ведь между нами давно нет ничего общего, он достиг так многого. Теперь не пре­жние времена!» Другой пациент рассказал о том, что ощутил острую, на первый взгляд необъяснимую тревогу после сооб­щения о гибели друга в автомобильной катастрофе. Он смог за­полнить «пробел», когда припомнил, что вообразил себя жерт­вой происшествия.

В тех случаях, когда пациент не может самостоятельно отрефлексировать автоматические мысли в проблемных ситуаци­ях, используются следующие основные процедуры, обозначен­ные в таблице 1 как процедуры выявления автоматических мыслей:

1. Когнитивная репетиция (вариант техники воображения), которая предполагает пошаговое воспроизведение эмоциогенной ситуации в воображении с одновременным самонаблюдением за мелькающими в голове мыслями. При этом проговариваются вслух как события, так и сопутствующие им автоматические мыс­ли. Основная задача когнитивной репетиции — стимулировать клиента к «размышлениям вслух». Полученная продукция реги­стрируется в специальном дневнике.

2. Среди техник, направленных на выявление автомати­ческих мыслей in vitro, наиболее популярна техника ролевого проигрывания. С целью выявления неадаптивных автоматичес­ких мыслей, возникающих в межличностных ситуациях, наря­ду с вышеописанными можно использовать психодраматичес­кий прием «обмена ролями». Психотерапевт играет роли различных людей из окружения клиента с характерными для них репликами, задача клиента — наблюдать за возникающими во время взаимодействия мыслями, желательно проговаривая их вслух. Результатом вышеописанной работы становится возрос­шая способность клиента маркировать проблемные ситуации, различать и давать наименование различным физическим ощу­щениям, чувствам и мыслям. Результатом этой работы является также «коллекция» различных автоматических мыслей, сопря­женных с тяжелыми душевными состояниями или дисфункци­ональным поведением. На этом этапе работы следует подвести клиента к пониманию возможной ошибочности этих мыслей и, следовательно, к необходимости рассматривать их как гипо­тезы, нуждающиеся в проверке, а не как факты объективной реальности.

3. Погружение in vivo сопровождается регистрацией в днев­нике. После информирования о свойствах автоматических мыс­лей и знакомства с принципом «заполнения пробела» клиенту дается домашнее задание на самонаблюдение в эмоциогенных ситуациях. Например, пациента с агорафобией просят наблю­дать за мыслями, приходящими в голову в толпе, транспорте и т. д. Возможно также совместное с психотерапевтом выпол­нение этого задания; при этом пациента просят проговаривать все впечатления вслух. Клиенту, постоянно откладывающему выполнение важных дел, дается инструкция на самонаблюде­ние при очередных попытках приступить к какому-либо делу. Больному булимией дается задание на регистрацию мыслей, предшествующих и сопутствующих приступу обжорства. Резуль­таты самонаблюдения заносят в специальный дневник, веду­щийся в форме трех колонок: «внешняя ситуация», «чувство», «автоматические мысли». Для пациентов с паническими рас­стройствами эффективно ввести еще одну колонку «физи­ческие ощущения». В результате такого систематического са­моисследования клиент начинает отчетливо осознавать взаимосвязи между проблемными ситуациями, определенными мыслями, чувствами и физическими ощущениями, возни­кающими на фоне этих мыслей. Дневниковые материалы ста­новятся предметом обсуждения на терапевтических сеансах.

Второй шаг в работе с автоматическими мыслями заключа­ется в их оценке как гипотез.

1. Эмпирическая проверка гипотез. Эта процедура требует организации специальных экспериментов по оценке валидности автоматических мыслей. С этой целью используются не ког­нитивные, а, как правило, различные бихевиоральные техни­ки, основное назначение которых здесь заключается не только в модификации неадаптивного поведения, но и в коррекции неадаптивных когнитивных продуктов. Приведем примеры.

Репликация симптома в лабораторных условиях использу­ется в терапии панических расстройств. С помощью различных приемов, таких, как гипервентиляции легких по Кларку (Clark, Salkovskis 1985), воздействия кофеина или быстрого подъема по лестнице, воспроизводятся некоторые физиологические компо­ненты панического приступа — потоотделение, учащенное серд­цебиение и т. д. Вслед за этим выясняются субъективные интерпретации этих физических ощущений и возникшие эмо­циональные реакции. Если пациенты правильно интерпрети­руют возникшие ощущения, например, как результат подъема по лестнице, то задача психотерапевта обратить их внимание на связь между интерпретацией и эмоциональным состоянием («Вы приписываете сейчас свое сердцебиение пробегу по лест­нице, а не сердечному приступу, и вы абсолютно спокойны»). Пациенту также предлагается поискать, опираясь на лаборатор­ный опыт, альтернативное объяснение сердцебиению в обыден­ной жизни, опровергающее убеждение «Сердцебиение — не­сомненный признак сердечного приступа».

Техники «редукции тревоги» используются не только с це­лью облегчить поведение в проблемных ситуациях, но и с це­лью коррекции утверждений типа «Я очень слаб, уязвим и бес­помощен; когда моя тревога нарастает, я не в силах справиться с ней». Во время терапевтических сеансов пациента обучают на­выкам релаксации, техникам контролируемого дыхания по Кларку (Clark, Salkovskis 1985) в случае панических расстройств, планируемому отвлечению. Затем эти навыки переносятся за рамки сеанса и используются во время эпизодов интенсив­ной тревоги. Опыт преодоления сильной тревоги используется для проверки предсказаний пациента относительно собствен­ной беспомощности и неспособности совладать с нарастающим переживанием. Эта процедура способствует смещению локуса контроля в эмоциогенных ситуациях к большей интернальности. Техники «активирующей терапии» (совместное с пациентом составление расписания занятий, расписание «ранжированных» по сложности заданий, терапия «мастерством и удовольствием») помогают не только преодолеть пассивность, но и оспорить обоснованность мнения клиента о собственной непродуктив­ности, тем самым сделав его самооценку и эмоциональное со­стояние более позитивными.

Техники «размораживания аффекта» используются в тера­пии депрессивных состояний и самообвинений. Стимулиро­вание внешнего выражения гнева, визуализация приятных сцен, припоминание приятных событий прошлого (при упор­ном отборе только негативного материала рекомендуют при­влекать родственников), стимуляция жалости и сочувствия к себе, вызывание терапевтом смеха и иронии не только смяг­чают тоскливый аффект (или меняют его на более стеническую эмоцию гнева), но и оживляют альтернативный жизнен­ный опыт больного. Это позволяет оспорить сопряженные с депрессивным аффектом негативные мысли типа «Я больше не способен радоваться», «Я сам виноват во всем плохом, что происходит со мной», «Жизнь наполнена лишь утратами и страданием».

2. Логическая проверка гипотез также нацелена на вскры­тие иррациональных способов мышления. Основной прием, ис­пользующийся в ходе такой проверки, — это сократический де­дуктивный диалог терапевта с клиентом. В ходе такого диалога терапевт помогает клиенту представлять свои убеждения в фор­ме гипотез и проверять их с помощью многократных наводя­щих вопросов, которые позволяют ему прийти к самостоятель­ным выводам.

В качестве примера сократического диалога приведем диа­лог Бека с одним из его пациентов, упорствующим в избегании активности.

Пациент (П) (в ответ на предложенное терапевтом задание): Бес­смысленно и пытаться.

Терапевт (Т): Вы уже поняли, что пассивностью ничего не до­бьешься. Вы были бездеятельны в течение долгого времени и те­перь знаете, что не стали чувствовать себя лучше. Что же вы теря­ете, если попытаетесь вести себя иначе?

П: Если я попытаюсь, я буду чувствовать себя еще хуже.

Т (возможные интервенции):

а) Чувствовали ли вы улучшение в результате лежания?

б) Помогла ли вам пассивность (бездеятельность) чувствовать себя лучше к настоящему моменту?

в) Если пассивность вам до сих пор не помогла, есть основания полагать, что она сейчас вам поможет?

г) Пытаясь вести себя иначе, вы получите шанс на улучшение. Не исключено, конечно, что вы можете почувствовать себя хуже, но одно несомненно: если вы будете продолжать лежать, как вы это делали до сих пор, надежда на улучшение очень мала.

д) Избегая деятельности, вы только критикуете себя и наделяете себя такими именами, как ленивый, беспомощный, никуда не годный. Вы уже поняли, что ничегонеделание усугубляет ваше критическое отношение к себе. Вы становитесь жертвой болез­ненных мыслей и переживаний.

П: Я не могу этого сделать.

Т (возможные варианты):

а) А как вы можете быть в этом абсолютно уверены, пока вы не попытались?

б) Если вы будете делать это хотя бы короткое время, то сможете с этим справиться.

П: Я слишком устал (или болен), чтобы попытаться.

Т: Начав, вы можете убедиться в том, что продолжать легче, чем это вам кажется. Вы можете убедиться в том, что вы не так уж и устали, чтобы продолжать. Для того чтобы сдвинуть поезд с ме­ста, требуются тонны угля, а чтобы он продолжал двигаться, тре­буется совсем немного.

После успешного выполнения задания необходимо указать пациенту на то, что результат противоречит его самоуничижи­тельным предсказаниям.

Еще одна задача логической проверки — обучить клиента вы­явлению, маркировке и исправлению «логических ошибок в суж­дениях (сверхобобщений, персонализации, поляризованного мышления и др.). Эти навыки наряду с навыками осознавания автоматических мыслей, эмпирической проверки убеждений слу­жат ценным средством переструктурирования дисфункциональ­ного мышления. Приведем примеры техник, используемых в ходе коррекции алогизмов.

«Шкалирование» — процедура, в ходе которой смягчение крайностей «поляризации» в суждениях больного достигается с помощью введения градуальности.

Реатрибуция — пересмотр ответственности за действия и ре­зультаты, который приводит клиента к более сбалансированному представлению о вкладе различных внешних и внутренних фак­торов в случившееся.

Намеренное преувеличение — доведение идеи до крайнос­ти (даже до абсурда) стимулирует переоценку дисфункциональ­ного умозаключения.

Оценка объяснений, даваемых поведению других людей; оценка положительных и отрицательных последствий сохране­ния или изменения убеждений.

Наконец, еще один вариант логической проверки гипотез, часто используемый при склонности к «катастрофизации», заключается в подсчете вероятности самого худшего варианта событий и вероятности того, что это не произойдет.

В целом процедуры «заполнения пробела», эмпирической и логической проверки гипотез, домашние задания и работа на сеансах позволяют терапевту и клиенту собрать необходимый материал для очередного терапевтического шага — развития «альтернативной логики».

Третий, последний шаг в работе с автоматическими мыс­лями — это конфронтация с ними с целью их изменения. Пред­шествующая работа сделала отчетливой ту неадаптивную «ло­гику» восприятия и мышления клиента, которой он обязан мучительными душевными состояниями и дисфункциональ­ным поведением. Теперь важно поощрять клиента оспаривать аргументы этой «логики» и вырабатывать альтернативные, бо­лее конструктивные способы мыслить. С этой целью часто используются техники «колонок» (Beck, 1976) и приемы внут­реннего совладающего монолога (Meichenbaum, 1977; Joyce-Moniz, 1988).

Процедура заполнения «колонок» может выполняться паци­ентом как совместно с терапевтом, так и самостоятельно. Эта про­цедура предполагает заполнение специально разграфленного на несколько колонок листа. В первой колонке регистрируется про­блемная ситуация, во второй отмечается возникшее в ситуации чувство (тревога, тоска, раздражение и т. д.), в третьей колонке записываются автоматические мысли, возникшие в ситуации, в четвертой — все соображения «за», то есть подтверждающие ав­томатические мысли (например, если автоматические мысли воз­никли в ситуации общения и связаны с возможным отвержени­ем и непринятием со стороны других людей, то в этой графе записываются все аргументы в пользу именно такого отношения: «Я часто теряюсь в присутствии других людей», «Проявления сла­бости вызывают у других людей смех и непринятие» и т. д.). Ког­да отчетливо вербализируются все дисфункциональные мысли и их основания, клиент и терапевт переходят к заполнению по­следней, пятой колонки, куда заносят все соображения «против», то есть опровергающие как автоматические мысли, так и сообра­жения «за». Эти аргументы «альтернативной логики» следует за­писывать в емкой, лаконичной форме. Задача клиента — воспро­изводить эти аргументы в проблемных ситуациях. С этой целью клиента обучают навыкам внутреннего монолога.

Результатом первого этапа работы является возросшее само­понимание клиента — осознание тех автоматических мыслей, ко­торые «запускают» тяжелые эмоциональные состояния и неэффек­тивное поведение, а также способность совладать с ними. К концу данного этапа психопатологическая симптоматика, как правило, редуцируется, что служит основой для перехода к следующему, вто­рому этапу — к проработке базисных посылок (или схем).

Второй этап терапии — это этап работы с убеждениями. Отметим, что разработка терапевтических стратегий по мо­дификации глубинных когнитивных структур — это относи­тельно недавнее достижение КТ конца 80-х - начала 90-х го­дов. В литературе 60—70-х годов задача по видоизменению глубинных источников расстройств практически не ставилась, и соответствующие процедуры не освещались. Разработка этих процедур связана с усилением интереса когнитивных терапев­тов к личностным расстройствам (Beck, Freeman, 1990).

Последовательность работы с убеждениями представлена в таблице 2.

Таблица 2