По спортивному туризму

6 7 8 9 10 11 12

НА ЛЫЖНЫХ ДИСТАНЦИЯХ

От ______________________________

_________________________________

(название командирующей организации)

З А Я В К А

На участие в открытом Первенстве Красноуфимского округа

По спортивному туризму на лыжных дистанциях,

Посвящённого 70-летию Победы в Великой Отечественной войне

Проводимых 14-15 марта 2015г.

Просим допустить к участию в соревнованиях команду _____________________________

в следующем составе:

№ п/п	ФИО (полностью)	Год рожд.	пол	Спорт. разряд	Роспись участников в знании правил техники безопасности	Виза врача о допуске к соревнованиям (Подпись, печать)
			ж
			ж

Всего допущено к соревнованиям _______ человек, не допущено _______ человек, в том числе ______________________________________________________________________

М.П Врач _________________/___________/

.(мед.учреждения)

Представитель команды _________________________________________________

(ФИО полностью)

С правилами техники безопасности знаком __________________/_____________________/

(подпись представителя) (расшифровка подписи)

Судья ________________________________________________________

М.П.

(организации) Руководитель

организации _____________/___________/

«_____» ______________________20 __ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ №4