Предупредительные меры и реакции лиц ближайшего окружения «суицидоопасного» подростка

1. К любому разговору на тему самоубийства и соответ­ствующим действиям необходимо относиться серьез­но и обращать на них внимание.

2. Если подросток находится в депрессии (расстройства настроения встречаются у 15 % подростков и юношей) (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994), не игнорируйте его со­стояние, не преуменьшайте и не отрицайте, а поддер­жите его эмоционально и похвалите за недавние успе­хи. Скажите, что чувства подавленности и тоски обычны для людей с серьезными эмоциональными проблемами, но со временем наступит облегчение (Р. Вуллис, 1998).

3. Если возникнет впечатление, что подросток готовится к самоубийству, постарайтесь выяснить, есть ли у не­го конкретный план действий, и чем острее ситуация, тем важнее:

— обратиться за профессиональной психотерапевти­ческой помощью;

— постараться добиться от подростка обещания, что он не будет действовать под влиянием нахлынув­ших чувств, не поговорив с вами или по «телефону доверия»;

— спрятать опасные предметы (таблетки, бритвы, но­жи и т. п.), которые могут быть использованы для реализации попытки самоубийства.

Планирование последующей психотерапевтической ра­боты осуществляется в соответствии с «уровнем терапевти­ческой установки», без опережения готовности пациента к внутренним изменениям.

На втором этапе кризисной психотерапии — этапе кри­зисного вмешательства, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суици­дальных тенденций, переходят к когнитивной перестройке, осуществляемой в несколько этапов.

Период выхода из острого кризиса является оптималь­ным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидальный риск сведен к минимуму (на фоне адекватной психофармакотерапии, назначаемой при необходимости), готовность к внутренним изменениям еще достаточно высо­ка и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.

Кризисное вмешательство имеет своей целью реконст­рукцию нарушенной микросоциальной сферы пациента, при этом решаются следующие задачи. Данный этап посвящен поиску оптимального способа разрешения кризиса. В про­цессе проблемных дискуссий проводится рассмотрение не­опробованных способов решения кризисной проблемы, дос­тигается распознание пациентом у себя неадаптивных установок, препятствующих использованию им необходи­мых способов разрешения кризисной ситуации, и осуществ­ляется их коррекция.

По словам видного австрийского психотерапевта В. Франкла (2000. С. 46), «мы должны во что бы то ни стало довести до сознания человека, решившегося на самоубийст­во, что самоубийство не может разрешить никакую пробле­му. Мы должны показать ему, как похож он на шахматиста, который, получив тяжелую позицию, сметает с доски все фигуры. Этим он не решает шахматную проблему. Тем более в жизни ни одна проблема не решается путем того, что жизнь отбрасывают....Человек, который выбирает добро­вольную смерть, нарушает правила игры жизни. Эти прави­ла не требуют ведь от нас, чтобы мы любой ценой побежда­ли, но требуют, чтобы мы никогда не прекращали борьбу».

Рассмотрение неопробованных способов решения кри­зисной проблемы, как правило, включает поиск лиц из ближайшего окружения, с которыми подросток мог бы сформи­ровать новые, необходимые ему высокозначимые отноше­ния, облегчающие его микросоциальную адаптацию. Попыт­ки подростка вернуться к обсуждению симптомов преодолеваются с помощью фокусирования на намеченной задаче. Терапевтический контакт обычно сохраняется благо­даря тому, что на этапе вмешательства для подростка важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.

Выявление неадаптивных психологических установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, имеет важное значение, поскольку данные установки явля­ются одной из основных причин суицидоопасных реакций на кризисную ситуацию. Как правило, подобные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприят­ных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для подростка осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.

Коррекция неадаптивных психологических установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки - представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Снизить значе­ние доминирующих ценностей удается путем актуализации антисуицидальных факторов. Необходимо отметить, что по­пытки прямой девальвации ценности, конкурирующей в с ценностью жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления (психотерапевтическому вмешательству. У подростков с акцентуацией характера, приводящей в условиях межличност­ного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, необходимой оказывается выработка мотивации к перестройке коммуникативной сферы.

Активизация терапевтической установки необходима 1для переключения усилий подростков с попыток разреше­ния кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Одновременно с поощрением успехов подростка в выполне­нии терапевтического плана и других проявлений зрелости его внимание обращается на его недостаточную подготовку в достижении последующих целей. Таким образом, подго­тавливается переход к третьему этапу кризисной терапии - этапу повышения докризисного уровня адаптации.

Одним из эффективных когнитивно-бихевиоральных приемов коррекции суцидального поведения является «Контаминация суицидальных фантазий».

Этот прием определяют как «детальное исследование суицидальной фантазии для того, чтобы сделать ее реальное воплощение невозможным» (Held, Bellows, 1983).

Многие индивидуумы, склонные к суицидальному по­ведению, создают тщательно продуманные фантазии, включая в них людей, с которыми они больше всего взаи­модействуют. Склонный к суициду подросток может фан­тазировать, например, что все учителя в школе или одно­классники будут глубоко шокированы и раскаются, когда услышат о его/ее смерти. Фантазии могут включать в себя скорбящих родителей и родственников, сожалеющих о всех тех неприятностях, которые они доставили бедному кандидату в самоубийцы. Пациент может также фантази­ровать о том, что его смерть принесет пользу всем членам семьи — после его смерти у них будто бы будет меньше трудностей.

План психотерапии основывается на том факте, что па­циент грозит совершить самоубийство или даже уже причи­нил себе вред до данной беседы. Психотерапевт должен иметь некоторые сведения о семейной структуре еще до пер­вого интервью с таким пациентом. Может быть, предвари­тельно стоит побеседовать с членами его семьи.

Психотерапевт отмечает, что пациент, возможно, предви­дел, какой эффект его суицид может произвести на окру­жающих, и предлагает клиенту вообразить себе вероятную реакцию его близких, когда они вдруг узнают о его смерти: как они будут себя вести на похоронах и после них. Пациен­та просят в деталях описать свои фантазии на эту тему. Кто конкретно придет на похороны? Как участники похорон бу­дут одеты? Как будут стоять, что делать? О чем говорить? Что будут есть участники поминок? Какая будет погода? Появятся ли некрологи в газетах?

Полученная информация позволяет психотерапевту оце­нить причины суицида. Если имеет место «злая гордость», он может допытаться «замутнить» эту фантазию пациента. Вопросы о деталях, относящиеся к реальности жизни, сами по себе лишают переживания пациента мистической окра­ски, делают их менее «героическими».

Затем психотерапевт предлагает пациенту «разыграть» его фантазию, исполняя по очереди роли всех участников возможной трагедии (вариант психодраматического мето­да). Активный игровой процесс, кроме всего прочего, снижа­ет напряжение, источником которого являются мысли о суи­циде. Когда сценка разыграна, психотерапевт может указать пациенту на вероятный источник его мотивации — на «злую гордость». Часто пациент, получив от психотерапевта ин­формацию о действительной причине его фантазий, находит иные решения, возможные в его жизненной ситуации, кроме «окончательного». Кроме того, психотерапевт может в крас­ках описать, что происходит с телом, когда оно оказывается в земле, как черви будут по нему ползать и т. п. Он может также упомянуть и о том, что газета, в которой опубликуют некролог, будет использована для того, чтобы завернуть му­сор, затем ее сожгут... Психотерапевт может сказать и о том, что близкие люди, вероятнее всего, вскоре забудут несчаст­ного и займутся своими повседневными делами.

Если же пациент хочет вызвать чувство вины у членов се­мьи, психотерапевт излишне преувеличивает ущерб, кото­рый будет причинен этим поступком, и таким образом повы­шает цену тех действий, которые клиент собирается совершить. Возможен и альтернативный подход — терапевт чрезмерно снижает значение планируемых действий и пред­ставляет все таким образом, что цена этих действий не соот­ветствует ожиданиям.

Другая процедура состоит в том, чтобы клиент вербально выразил свой гнев (вариант «психотерапии отреагирования»). В рамках групповой или семейной психотерапии можно организовать воображаемое или даже реальное «из­биение» подушкой того человека, которому клиент желал бы «отомстить», с последующим обсуждением причин «эмо­ционального взрыва».