Раннее выявление рака прямой кишки или скрининг

Раннее выявление или скрининг (от англ. screening - просеивание) рака прямой кишки проводится при профилактических осмотрах населения с помощью гемоккультного теста и эндоскопических методов исследования.

Rровянистые выделения –один из ведущих симптомов рака прямой кишки. Они наблюдаются у 70-90% пациентов. Гемоккультный тест – это исследование кала на скрытую кровь. Смысл метода - исследование многочисленных контингентов (производственных коллективов, жителей определенных районов городов и т.д.). Тест вручается в конвертах, которые должны быть возвращены исследователям. Тест проводится самим исследуемым. При положительных или сомнительных результатах проводится ректороманоскопия и фиброколоноскопия. Рак и полипы диагносцируются при положительных тестах до 68% случаев

Другим направлением скрининга и ранней диагностики рака прямой кишки является исследование опухолевых маркеров. Исследование концентрации раково-эмбрионального антигена (РЭА) в плазме крови применяется с 1965г. РЭА является белком, который в норме обнаруживается в эпителиальных клетках пищеварительного тракта, молочных желез и бронхов У здоровых людей его концентрация около 0-5 мкг\л. Пограничные значения 5-8мкг\л, Патологические значения - больше 8 мкг\л. При полипах прямой кишки РЭА достигает 14 мкг\л. При 1-2 стадия рака 27 мкг\л, при 4 стадии - 193 мкг\л.

Для ранней диагностики и скрининга рака прямой кишки возлагаются большие надежды на достижения молекулярной медицины. Принцип основан на выявлении в фекалиях исследуемых контингентов молекулярных маркеров опухоли. Это молекулы ДНК опухоли, которые имеют генные мутации, определяемые соответствующими лабораторными методиками. Такие методы пока еще очень дороги. Кроме того, существуют молекулярные маркеры чувствительности или резистентности опухоли к химиотерапии.

Обследование пациентов с заболеваниями толстой киш­ки, анального канала и промежности следует начинать с вы­яснения жалоб, сбора анамнеза и общего осмотра. Общекли­ническое обследование имеет большое значение для установ­ления диагноза и служит основой для выбора специальных методов исследования толстой кишки.

Ведущими методами диагностики при этом являются ос­мотр и пальпация живота, ос­мотр и пальпация промежности, паховых областей, паль­цевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия.

Паль­цевое исследование прямой кишки производится в коленно-локтевом или лежа на проктологическом кресле. При необходимости более глубоко­го пальцевого исследования прямой кишки пациенту вполне достаточно из коленно-локтевого положения распрямить ту­ловище, а затем «присесть» на введенный в прямую кишку палец исследующего. При натуживании больного верхние отделы прямой кишки как бы насаживаются на палец. Этот прием с успехом заменяет неудобное для врача и неустойчи­вое для больного положение на «корточках».

Наиболее часто в проктологической практике использу­ется положение обследуемого на спине в проктологическом кресле с умеренно приведенными к животу конечностями, расположенными на подставках для ног. Эта позиция наи­более удобна не только для детального осмотра промежнос­ти, заднего прохода и пальцевого исследования прямой киш­ки, но и для выполнения аноскопии, осмотра ректальным зеркалом.

Прежде всего обращают внимание на состояние кожных покровов вокруг заднего прохода, внутренних поверхностей ягодиц и крестцово-копчиковой области.

С целью унифицированной регистрации топографии па­тологических изменений, выявленных при осмотре заднего прохода и промежности, принято использовать схему цифер­блата часов.

Ректороманоскопия. Жесткая ректороманоскопия позволяет визуально оценить внут­реннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовид­ной кишки до уровня 20—25 см от заднего прохода.

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, ос­трые воспалительные заболевания анального канала и брюш­ной полости, острая трещина анального канала) исследова­ние следует отложить на некоторое время или выполнить его с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

При выполнении ректороманоскопии оценивается цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка; наличие патологических образований; а также тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

Аноскопия ректальным зеркалом. Осмотр анально­го канала с помощью ректального зеркала — наиболее не­приятная процедура для больных. Необходимо ограничить применение ректального зеркала пределами анального кана­ла. Осмотр каждой стенки анального канала осуществляется поочеред­ным введением смотровой части инструмента в просвет киш­ки.

Биопсия. Прижизненное патоморфологическое изучение опухолей прямой кишки важно для распознавания природы новообразований. Микроскопическое подтверждение диагноза рака необходи­мо, чтобы избежать неоправданных операций при заболева­ниях воспалительного характера и доброкачественных опу­холях. При гистологическом исследовании опухолевой тка­ни определяются ее структура и степень дифференцировки клеточных элементов, что позволяет правильно выбрать объем хирургичес­кого вмешательства.

Биопсию обычно производят при выполнении ректороманоскопии. Пользуются различными инстру­ментами, составляющими эндоскопический колопроктологический набор. В ряде случаев важно получить ткань на границе поражения. Для изучения злокачественной опухоли ткань берется из ее края на границе с неизмененной слизис­той оболочкой. При биопсии слизистой оболочки выбирают те участки, которые выступают в просвет кишки. Полученный кусочек тка­ни фиксируют в 10%-ном растворе нейтрального формалина. Следует помнить, что биопсия — хирургическая мани­пуляция, требующая аккуратности выполнения, контроля ге­мостаза и соответствующей документации.

Обычно кровотечение из ложа удаленного участка опу­холи или слизистой оболочки бывает небольшое и останав­ливается самостоятельно. При более интенсивном кровоте­чении его надо остановить прижатием марлевого шарика, который целесообразно смочить раствором перекиси водо­рода, адреналина, аминокапроновой кислоты или же приме­нить электрокоагуляцию.

Цитодиагностика, цитологическое исследование отделя­емого с внутренней поверхности кишки по своей информа­тивности уступает гистологическому методу, но в колопроктологической практике способ приобретает особую ценность, если невозможно провести биопсию. С целью быстрого уточ­нения злокачественного поражения цитодиагностика может оказать неоценимую помощь. В этом смысле метод следует применять как в стационарных, так и, особенно, в амбула­торных условиях.

Забор материала для цитодиагностики обычно произво­дят через ректороманоскоп. Небольшим марлевым или поролоновым шариком на длинном инструменте, введенным в просвет кишки через тубус аппарата, берут отделяемое и переносят его на обезжиренное предметное стекло для по­следующего изучения,

Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическое исследование толстой кишки. Важное место в обследовании проктологического больного занимает изучение состояния всей толстой кишки. Наиболее доступным и широко распро­страненным способом изучения конечного отдела пищева­рительного тракта является рентгенологический метод. Наи­большую диагностическую ценность представляет ирригоскопия. Именно с нее необходимо начинать рентгенологи­ческое исследование толстой кишки.

Этот метод имеет поисковое, диагностическое и диффе­ренциально-диагностическое значение. При ирригоскопии должны обязательно использоваться следующие методики: тугое заполнение кишки, изучение рельефа слизистой обо­лочки после опорожнения кишки от контрастной массы, двой­ное контрастирование.

Колоноскопия — важный метод диагностики заболева­ний толстой кишки. Выполняется он с помощью специаль­ных аппаратов — колоноскопов, различных моделей кото­рых в настоящее время довольно много. Во многих странах это исследование выполняется колопроктологами, в России существует особая специальность — эндоскопист, что дела­ет применение колоноскопии еще более информативным. Ко­лоноскопия, располагающая приспособлениями для фотогра­фирования, выполнения биопсии и удаления различных па­тологических новообразований, является методом уточняю­щей диагностики заболеваний всей толстой кишки — от сле­пой до прямой. У каждого колопроктологического больного следует выполнять колоноскопию при полипах прямой киш­ки и тем более при раке дистальных отделов толстой киш­ки, обнаруженных при ректороманоскопии, необходимо об­следовать всю толстую кишку; чтобы не пропустить синхронные опухолевые или воспалительные изменения, распо­ложенные выше уровня, достижимого жестким ректоскопом. Следует знать, что бариевая клизма (ирригоскопия) и колоноскопия не конкурируют, а дополняют друг друга. Колоноскопия незаменима для дис­пансерного наблюдения за больными после удаления поли­пов, для регулярных осмотров толстой кишки у больных, оперированных по поводу рака толстой кишки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - метод диагностики рака прямой кишки, его распространенности, метастазов в другие органы брюшной полости, а также определения степени ин­вазии опухоли толстой кишки в стенку этого органа и для обнаружения пораженных регионарных лимфатических уз­лов. Высокая сте­пень совпадения данных УЗИ и послеоперационного иссле­дования удаленных препаратов свидетельствует о широких возможностях этой методики.

Лабораторная диагностика - общие анализы крови и мочи, биохимические анализы.

Лапароскопия. Для диагностики метастазов впечень, выявление карциноматоза брюшной полости.

Исследование мочевых путей и гениталий для исключения прорастания опухоли во влагалище, мочевой пузырь, предстательную железу.