2015-06-28
3490
· Болезнь Шерешевского-Тернера (моносомия 23 хромосомы, синдром ХО).
Частота 20-30 на 100 000 девочек. Характеризуется триадой симптомов:
1. Низкий рост;
2. Врожденные соматические пороки развития;
3. Гипогонадизм и недоразвитие вторичных половых признаков.
У новорожденных отмечается отек кистей и стоп, мышечная гипотонии. Уплощённая «бочкообразная» грудная клетка, короткая шея, низкий рост волос на шее и кожная складка на шее, антимонголоидный разрез глаз с эпикантом, остеопороз, вальгусное искривление нижних конечностей, ретрогения. Отчетливо клиническая картина проявляется к 9-10 годам. У половины больных - снижение интеллекта.
Аналогичная клиника наблюдается при Нунан синдроме (Тернеровский фенотип с нормальным кариотипом). Тип наследования: аутосомно-доминантный. Дифференциальная диагностика проводится только на основании исследования кариотипа.
· Болезнь Клайнфельтера (удвоение X – хромосомы у мужчин).
Болеют только лица мужского пола, которые имеют кариотип 47 XXY
|
|
|
Встречается 1 на 500-700 новорождённых мальчиков. Клинически заболевание не проявляется вплоть до пубертатного возраста или имеется незначительное отставание психического развития. В период полового созревания отмечается склонность к ожирению и женскому типу телосложения, гинекомастия, сохраняющаяся на всю жизнь, половой инфантилизм (уменьшение размеров и недоразвитие яичек, бесплодие, слабое оволосение лица, подмышечных впадин, лобка), длинные ноги, высокий рост, высокая талия, арахнодактилия, у части больных - снижение интеллекта.
· Синдром полисемии по Х-хромосоме у женщин ("сверхженщина")
Варианты кариотипа: 47 XXX (чаще встречается), 48 XXXX, 49 XXXXX
Частота 1 на 1 000 девочек. Добавочные хромосомы гетерохроматизированы (тельца полового хроматина = тельца Барра).
Женщина с три-сомией чаще имеют нормальное физическое развитие, репродуктивная функция в норме, реже бывает вторичная аменорея, дисменорея, ранняя менопауза. Клинически проявляется только снижением интеллекта различной степени выраженности, которое коррелирует с числом добавочных Х-хромосом (чем больше Х-хромосом, тем ниже интеллект).
Женщины с тетра - и пента-сомией имеют выраженные черепно-лицевые дисморфии, нарушение развития зубов и скелета, половых органов. Потомство здоровое.
· Синдром полисомии по Y-хромосоме у мужчин.
Частота 1 на 1 000 мальчиков. Кариотип 47 XYY.
Характерен высокий рост, физическое, умственное и половое развитие в норме. Но имеется склонность к агрессивному поведению, приводящая к совершению антисоциальных (в т.ч. криминальных) поступков. Редко незначительное снижение интеллекта.
|
|
|
· Двойной набор половых хромосом (дубль XY=XXYY). Частота 1 на 25 000.
Характерно наличие высокой талии, широкого таза, склонность к ожирению по женскому типу, гипогонадизм, умственная отсталость.
· Синдром полиплоидии
Увеличение полного гаплоидного набора хромосом. Причина: нарушения мейоза вследствие мутаций - половая клетка получает вместо гаплоидного диплоидный набор хромосом.
Мужской кариотип 69 XXY, женский кариотип 69 XXX.
Симптомы: выраженная пренатальная гипоплазия, микрофтальмия, расщелина губы, нёба, деформированные ушные раковины, гидроцефалия, грубые пороки развития внутренних органов. Как правило, плод нежизненспособен и погибает в превые часы после родов.
Болезни, обусловленные числовыми аномалиями аутосом.
· Болезнь Дауна (трисомия 21 пары хромосом).
Встречается наиболее часто - 1 на 700-800 человек. Частота рождения детей с синдромом Дауна зависит от возраста женщины (старше 35 лет). Цитогенетические варианты:
1) Простая полная трисомия 21 (нерасходящиеся хромосомы в мейозе)
2) Мозаичная форма (47 + 21/46)
3) Робертсоновская транслокация 21 хромосомы между акроцентриками (D/21 и G/21) в 15, 16 хромосому
Болеют и женщины, и мужчины в соотношении 1:1.
Клиника:
a) Патология мозгового и лицевого черепа: брахицефалия (скошенный затылок *), круглое уплощённое лицо *, монголоидный разрез глаз *, эпикант, сглаженная переносица, маленькие деформированные уши *, полуоткрытый «карпий» рот с высунутым языком, готическое нёбо
b) Патология костно-мышечного аппарата: короткие и широкие пальцы, гипотония мышц *, клинодактилия мизинца *, разболтанность суставов * (за счёт гипотонии мышц), деформированная грудная клетка, диспластический таз *, низкий рост *
c) Дерматоглифические признаки: четырёхпальцевая поперечная «обезьянья» складка на ладони *, две кожные складки вместо трёх на мизинце, высокое положение трирадиуса
d) Офтальмологические признаки: пятна Брушвильда, помутнение хрусталика
e) Пороки развития ЖКТ: атрезии пищевода, прямой кишки, мегаколон
f) Врождённые пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалии развития крупных сосудов
g) Отсутствие рефлекса Моро *
h) Олигофрения * (умственная отсталость) трёх степеней выраженности: дебильность, имбицильность, идиотия
i) Пороки развития мочеполовой системы: гидронефроз, кисты почек, гидроуретер, метауретер, атрезия уретры, стеноз или удвоение уретры
Знаком «*» обозначаются 12 диагностических признаков синдрома Дауна.
· Синдром Патау (трисомия 13 пары хромосом).
Частота 1 на 7 000 населения, чаще болеют девочки. Отмечается высокая ранняя летальность. Цитогенетические варианты:
1) Простая полная трисомия
2) Робертсоновская транслокация длинного плеча 13 хромосомы (D/13 и G/13)
3) Редко – мозаичная форма, нереципрокная транслокация, изохромная форма
Клиника:
a) Патология мозгового и лицевого черепа: тригоноцефалия и микроцефалия, дефект скальпа, скошенный низкий лоб, запавшая переносица, маленькие деформированные уши, узкие глазные щели, микрогения, расщелина верхней губы, нёба
b) Патология костно-мышечного аппарата: полидактилия, синдактилия, флексорное положение кистей, стопа – «качалка»
c) Патология ЦНС: аринэнцефалия, а/гипоплазия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, а/гипоплазия зрительных нервов
d) Офтальмологические признаки: ан/микрофтальмия, колобома радужки, помутнение хрусталика
e) Пороки развития ЖКТ: незавершённый поворот кишечника, дивертикул Меккеля, гетеротопия селезёнки в панкреас
f) Врождённые пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, аномалии развития крупных сосудов
g) Пороки развития мочеполовой системы: гидронефроз, кисты почек, гидроуретер, метауретер, атрезия уретры, стеноз или удвоение уретры, крипторхизм, гипоплазия полового члена, гипоспадия, удвоение матки, влагалища
|
|
|
h) Олигофрения * (умственная отсталость) в стадии глубокой идиотии
· Синдром Эдвардса (трисомия 18 пары хромосом).
Частота 1 на 4000 человек, чаще страдают девочки. Характеризуется множественными пороками развития, приводящими к летальному исходу в первые месяцы жизни.
Клинически: пренатальная гипотрофия, микроцефалия, малый рот, деформация ушных раковин, кистей и стоп, характерно флексорное положение кистей, выраженные пороки развития внутренних органов (сердце, ЖКТ).
· Синдром делеции короткого плеча 4 хромосомы (синдром Вольфа-Хиршхорна).
Частота 1 на 100 000 населения, болеют чаще девочки.
Клинически: внутриутробная гипоплазия, микроцефалия, часто птоз и нистагм, гипоспадия и крипторхизм, значительное снижение интеллекта, пороки развития почек и ЖКТ.
· Синдром делеции короткого плеча 5 хромосомы (синдром Лежена, синдром "кошачьего крика").
Частота 2 на 100 000, чаще болеют девочки.
Цитогенетические варианты:
o Утрата 1/3 или ½ короткого (р) плеча 5й хромосомы
o Утрата всего короткого (р) плеча 5й хромосомы
o Кольцевая 5я хромосома с делецией короткого плеча (р)
o Мозаичная форма по делеции
o Реципрокная транслокация короткого плеча (р) 5й хромосомы
Клинически:
1. внутриутробная гипоплазия;
2. микроцефалия;
3. лунообразное лицо, антимонголоидный разрез глаз;
4. значительное снижение интеллекта;
5. плач новорожденных напоминает крик кошки из-за порока развития гортани (сужение просвета гортани, мягкие хрящи, опущение надгортанника, складчатость слизистой;
6. эпикант, гипетелоризм, косоглазие;
7. высокое нёбо;
8. синдактилия пальцев стоп, клинодактилия мизинцев, косолапость, плоская спинка носа, микрогения;
9. низко расположенные и деформированные уши
10. диастаз прямых мышц живота
· Синдром делеции длинного плеча 11 хромосомы.
Встречается редко, чаще страдают девочки. Особенности фенотипа:
|
|
|
o деформации черепа (микро-, макро-, тригоноцефалия);
o грубые черты лица с шаровидным носом;
o врожденные пороки развития сердца и почек;
o снижение интеллекта разной степени выраженности.
· Синдром делеции длинного плеча 13 хромосомы.
§ пренатальная гипотрофия;
§ микроцефалия с врожденными пороками развития головного мозга;
§ резкая асимметрия лица, микрогнатия;
§ коротка шея (иногда с крыловидными складками);
§ вывихи в тазобедренных суставах;
§ пороки развития ЖКТ, почек, сердца;
§ интеллект резко снижен;
§ прогноз для жизни неблагоприятный.
Системные дегенерации:
В эту группу входят заболевания, при которых наследственно обусловленный дегенеративный процесс локализуется преимущественно в определенных отделах нервной системы и обуславливает прогредиентное течение.
Этиопатогенетическая сущность этих заболеваний до конца не выяснена. В зависимости от преобладания клинической симптоматики они классифицируются на:
1. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей:
- семейная атаксия Фридрейха;
- семейная атаксия Мари;
- оливопонтоцеребеллярные атрофии;
2. Сочетанные дегенерации мозжечковых путей и периферических нервов:
- болезнь Рефсума;
- болезнь Русси - Леви;
, -гипертрофический интерстициальный неврит Дежерина-Сотта;
3. Болезни с преимущественным поражением экстрапирамидной системы:
- болезнь Вильсона-Коновалова;
- деформирующая мышечная дистония;
- хорея Гентингтона;
- семейный эссенциальный тремор Минора;
- болезнь Жилля де ла Туретта;
- болезнь Паркинсона;
- болезнь Галлервордена-Шпатца;
- амиотрофический хореоакантоцитоз;
4. Болезни с преимущественным поражением пирамидных путей:
- семейный спастический паралич Штрюмпеля;
- боковой амиотрофический склероз.
I. Заболевания с преимущественным поражением мозжечка и его связей.
1. Семейная атаксия Фридрейха.
Тип наследования: аутосомо-рецессивный, редко - аутосомно-доминантный. Частота встречаемости 2-10 на 100 000 населения. Болеют и женщины, и мужчины (1:1).
Патологический ген - на длинном плече (q) 9 хромосомы. В норме данный ген кодирует новый митохондриальный белок – фратаксин, - отвечающий за энергетический метаболизм, регуляцию внутриклеточного трансмембранного обмена железа (Fe). При нормальном генотипе число тандемных внутригенных повторов ГАА (гуанин – аденин – аденин) составляет от 7 до 22. При болезни Фридрейха растёт экспансия ГАА, увеличивается число копий до 120-1700 повторов. В результате снижается уровенб нормального фратаксина в тканях, в митохондриях накапливается Fe, запускаются реакции свободно-радикального окисления, происходит необротимое повреждение митохондрий, нарушение окслительного фосфорилирования. Итог: гибель клеток энергетически – зависимых тканей (ЦНС, миокард, панкреас).
Патоморфология: дегенерация задних (пучки Голля и Бурдаха – глубокая чувствительность) и боковых (пирамидные пути – произвольные движения) столбов, задних корешков преимущественно пояснично-крестцового отдела спинного мозга (поверхностная чувствительность), гибель клеток столбов Кларка (спинномозжечковые пути Флексига и Говерса – координация движений, глубокая чувствительность), позднее повреждаются аксоны периферических нервов, подкорковые узлы и кора.
ü Неврологические симптомы. Отмечается сочетанное поражение путей глубокой чувствительности и мозжечка. Клиника манифестирует в 6-10 лет с мозжечковой и сенситивной атаксии, сначала в нижних конечностях, затем по мере прогрессирования заболевания в процесс вовлекается туловище и верхние конечности. Постепенно снижаются сухожильные рефлексы, нарастает диффузная мышечная гипотония с атрофией мышц. В некоторых случаях выявляются симптомы поражения пирамидного пути. Одними из постоянных симптомов заболевания являются нистагм, скандированная речь
ü Экстраневральные симптомы. Специфическая деформация стопы (высокий свод, экстензия основных и флексия концевых фаланг пальцев - "стопа Фридрейха"), деформация грудной клетки (выраженный кифосколиоз). У части больных снижается интеллект и формируется миокардиодистрофия, которая определяет тяжесть и прогноз заболевания. Эндокринные расстройства: сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, ожирение, дисфункции яичников
Лечение только симптоматическое (ноотропы, антиоксиданты, ЛФК, коррекционная гимнастика, ортопедические мероприятия), болезнь носит прогрессирующий характер и часто приводит к полной обездвиженности.
Профилактика:
1)Первичная – проведение медико-генетического консультирования для определения возможности рождения больного ребёнка у здоровых родителей
2)Вторичная – ранняя диагностика, наблюдение, симптоматическое лечение
2. Семейная паренхиматозная кортикальная атаксия Мари – Фуа - Алажуанина.
Тип наследования: аутосомно-доминантный. Описана в 1922 году.
Дегенеративный процесс развивается в коре полушарий мозжечка с гибелью клеток Пуркинье, гранулярных клеток, разрастанием волокнистой глии, иногда с вовлечением ядер мозжечка, дегенерация пирамидной системе, зрительных нервах и стволе мозга.
Клиника манифестирует после 50-55 (реже после 20) лет с мозжечковой атаксии туловища и нижних конечностей, дизартрии, нистагма, реже тремора головы и рук, поражения глазодвигательных нервов, снижения остроты зрения и симптомов поражения пирамидного пути. У части больных снижается интеллект.
Диагностика: МРТ головного мозга – комбинированная атрофия червя и полушарий мозжечка, расширение стволовых цистернальных пространств.
Лечение симптоматическое. Прогноз относительно благоприятный.
3. Оливопонтоцеребеллярные атрофии (ОПЦА) Дежерина - Тома.
Это группа гетерогенных заболеваний, описанных ещё в начале XX века, которые характеризуются поражением как центральной, так и периферической нервной системы: дегенерацией коры полушарий и червя мозжечка, ядер и поперечных волокон ствола мозга, нижних олив, чёрной субстанции, базальных ганглиев, таламуса, боковых и передних рогов спинного мозга, спиноцеребеллярных трактов, волокон периферических нервов. При некоторых формах наблюдается и атрофия коры большого мозга. Принято рассматривать ОПЦА как одну из форм множественной системной атрофии (МСА). К другим формам МСА относятся стриатонигральную дегенерацию (СНД) и синдром периферической вегетативной недостаточности Шая – Дрейджера. Патогномоничный синдром для всех форм МСА - наличие аргирофильных цитоплазматических включений в нейронах и клетках олигодендроглии, содержащих белок альфа - а – синуклеина.
Выделяют 5 типов ОПЦ атрофии, для которых в клинике характерно преобладание мозжечковых нарушений и прогрессирующее течение.
В подавляющем большинстве случаев патология выявляется у взрослых и лиц пожилого возраста (чаще после 45 лет). Шаткость походки, которая неуклонно нарастает, далее присоединются дизартрия, дисфония, дисфагия, тазовые нарушения. Типично развитие синдрома паркинсонизма, периферической вегетативной недостаточности (особенно, ортостатической гипотензии). На поздней стадии угнетаются сухожильные рефлексы, появляются амиотрофии, деменция. Продолжительность заболевания 10-15 лет.
В детском возрасте могут встречаться следующие формы атрофии:
• оливопонтоцеребеллярная атрофия III -го типа с дегенерацией сетчатки. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Клиника развивается после 1 года с прогрессирующей мозжечковой атаксии и пигментной дегенерации сетчатки глаза, которая приводит к резкому снижению остроты зрения, вплоть до слепоты. В некоторых случаях возможна пирамидная симптоматика и нарушения поверхностной чувствительности по сегментарному типу.
• оливопонтоцеребеллярная атрофия V-гo типа с деменцией, офтальмоплегией и экстрапирамидными нарушениями. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Клиника развивается после 7-8 лет с прогрессирующей мозжечковой атаксии, гипертонически-гипокинетического синдрома (паркинсонизм), наружного офтальмопареза, прогрессирующего снижения интеллекта. Лечение симптоматическое.
Диагностика:
1) МРТ головного мозга: атрофия мозжечка, ствола мозга, больших полушарий, демиелинизация поперечных волокон моста мозга, изменение интенсивности сигнала от скорлупы полосатого тела (последний признак отражает накопление железа, нейромеланина и других парамагнитных элементов в подкорковых образованиях)
2) Молекулярный скрининг на основе прямой ДНК – диагностики.
II. Наследственные заболевания с преимущественным поражением мозжечка и периферических нервов.
1. Болезнь Рефсума (полиневритоподобная гемералопическая гередоатаксия).
Тип наследования: аутосомно-рецессивный.
Заболевание обусловлено нарушением метаболизма липидов: накопление большого количества 3,7,11,15 – тетраметилгексадекановой (фитановой) кислоты в печени, почках и других органах, что связано с генетически обусловленным дефицитом фермента, участвующего в её распаде. Морфологическая основа: гипертрофический интерстициальный неврит с жировой дегенерацией периферических нервов, клеток передних рогов спинного мозга и ядер мозгового ствола, дегенерации мозжечковых путей и сетчатки глаз.
Клиника проявляется прогрессирующими симптомами полиневрита (парезы дистальных отделов конечностей, нарушение чувствительности по полиневритическому типу, амиотрофии соответствующих мышц), нарастающей мозжечковой атаксией, пигментным ретинитом, проявляющийся гемералопией (снижение остроты зрения в тёмное время суток – «куриная слепота»), сужением полей зрения. В некоторых случаях наблюдаются нарушения обоняния и слуха, ихтиозоподобные изменения кожи, неспецифические изменения миокарда (могут стать причиной внезапной смерти). Начало заболевания варьирует в больших пределах с 10 до 40 лет.
Диагностика: высокий уровень фитановой кислоты в крови и моче.
Лечение симптоматическое: диета с резким ограничением молочных, мясных продуктов и жиров (в них содержится фитановая кислота и её предшественники). Плазмаферез 10 сеансов с заменой около 3 л крови.
