В ходе расследования комиссией были вскрыты следующие недостатки в работе служб Днепропетровского и Донецкого предприятий.
¨ В части метеообеспечения нарушены требования НМО ГА-73:
- отсутствовало взаимодействие АМСГ а/п Жданов с АМС в/ч базировавшейся на аэродроме;
- при видимости 2000 метров (с 7 час 5 мин до 7 час 50 мин) наблюдение на БПРМ с МК - 15 град. не производились;
- непрерывные наблюдения за видимостью и опасными явлениями погоды а/п Жданов не проводились из-за закрытия места наблюдения.
- данные о погоде ГМС (расположенной в 6 км юго-восточнее середины ВПП), отмечавшей туман с видимостью 400 метров с 6 час 40 мин до 10 час 20 мин АМСГ а/п Жданов не использовались.
- отсутствие анализа синоптической обстановки в районе а/п Жданов у инженера-синоптика, а также информации о наличии опасных метеоявлений в районе БПРМ со стороны АМСГ не дали возможности диспетчеру службы движения выбрать благоприятный МК посадки, а также принять правильное решение на выполнение полета и захода на посадку экипажу.
|
|
¨ В части УВД
При руководстве воздушным движением и.о. ЗНА по движению а/п Жданова допущены следующие нарушения НПП ГА-71:
- радиотехнические средства посадки были выключены до посадки воздушного судна;
- о выключении РТС экипаж самолета не оповещен;
- о выводе из строя системы посадки СП-50 и об использовании других средств посадки экипаж не информирован.
Указанные нарушения создали условия, при которых экипаж не мог использовать систему ОСП (на удалении 10 и 5 км) и систему СП-50 до момента происшествия.
¨ При выполнении захода на посадку снижении по глиссаде экипаж Як-40 №87738:
- не доложил диспетчеру выбранную систему захода на посадку;
- командир корабля до пролета ДПРМ не доложил о входе в глиссаду, выпуске шасси и готовности к посадке;
- экипаж после перехода на визуальный полет не проконтролировал полет по приборам, что привело к преждевременному снижению ниже глиссады в районе БПРМ.
Зарождение аварийной ситуации началось при неудовлетворительном метеообес-печении полета, усугубилось выключением системы посадки и завершено командиром корабля, не обеспечившим выдерживание установленной глиссады.
Нарушений схемы захода не было. Правила и фразеология радиообмена в основном были выдержаны.
Документация в службе движения, ее наличие и содержание соответствовали перечню документов МГА. Однако, в связи с неукомплектованностью штата диспетчеров и выполнения диспетчером ДПП функций диспетчеров СДП, ДПСП, отсутствовала единая технология работы.
Старший диспетчер, осуществлявший управление самолетом Як-40 № 87738, по уровню и срокам подготовки, проверки практических навыков на рабочих местах, срокам прохождения медицинской комиссии отклонений от требований Положения о подготовке, допуске и квалификации специалистов службы движения ГА не имел.
|
|
Нарушений режима труда и отдыха диспетчерским составом не выявлено. Работа осуществлялась по трехсменному графику, утвержденному Украинским УГА.
¨ Рабочая группа по УВД отметила следующие недостатки:
- диспетчерский состав проходил медицинский контроль в 7 час. 30мин. - 8 час., т.е. после заступления на дежурство (с 6.00), чем нарушены требования НПП ГА-71;
- при наличии командных пунктов СДП, ДПСП оборудованных РТС, управление полетами с них не организованно из-за отсутствия штатного расписания на указанные объекты и отсутствия, соответственно, диспетчерского состава, чем нарушены требования НПП ГА-71;
- при заступлении на дежурство, смена службы движения не получала метеорологической консультации из-за отсутствия инженера-синоптика. Метеоконсультация проводилась через 1час. 20мин. после заступления на дежурство, чем нарушены требования НМО ГА-73;
- старший диспетчер имел слабые знания в части времени включения и резервирования средств посадки.
Приложение 2.1: Выписка из магнитофонной записи радиообмена между диспетчером КДП МВЛ аэропорта Жданов с экипажем самолета Як-40 87738.
Время | Кто работает | Текст |
08.16.40 | Э | "Розовый" 87738. |
08.16.45 | Д | Отвечаю "Розовый". |
08.16.50 | Э | 87738, следую к Вам рейсом 925, 31 минута прибытие, погоду Вашу. |
08.17.00 | Д | 87738 "Розовый", погода 2-0 верхняя, видимость два двести, 60 град. два метра, давление 756 семерка пятерка шестерка, минус единица посадочный 15 бетон сухой. |
08.17.23 | Э | Приняли погодку до связи 738. |
08.26.35 | Э | "Розовый" 87738 три тысячи снижение. |
08.26.42 | Д | 738 "Розовый" разрешаю снижение, эшелон перехода 900м. Доложите посадочный 15 левым. |
08.26.49 | Э | Вас поняли 900м, доложим 738. |
08.28.55 | Д | 738 нажатие дайте. |
08.28.57 | Э | Нажал 738. |
08.29.05 | Э | Поняли Вас 738, 1500. |
08.29.07 | Д | Понял. |
08.30.30 | Э | "Розовый" 87738 заняли....(не разборчиво). |
08.30.37 | Д | 738 "Розовый", 600 метров в точку третьего по давлению семьсот полсотни шесть. |
08.30.43 | Э | Давление 756 установлено, занимаю 500 метров в район третьего 738. |
08.31.31 | Э | ....(не разборчиво) заняли 500 метров, боковое наше какое. |
08.31.38 | Д | 738 "Розовый" понял, Боковое 10. |
08.31.42 | Э | Поняли Вас, 738. |
08.33.09 | Д | 738 "Розовый" |
08.33.12 | Э | 500 метров сохраняю. |
08.33.17 | Д | Понял Вас, траверз полосы, боковое 7. |
08.33.19 | Э | Поняли Вас... (не разборчиво). |
08.33.42 | Д | 738 при заходе проверьте работу СП-50. |
08.33.47 | Э | Поняли Вас 738. |
08.35.16 | Э | "розовый" 75479. |
08.35.18 | Д | 75479 "Розовый". |
08.35.21 | Э | Выполняем третий 500 |
08.35.24 | Д | 738 понял "Розовый", к четвертому 400, погода без изменений. |
08.35.29 | Э | Поняли, 400 к четвертому доложим 738. |
08.35.32 | Э | "Розовый" 75479 погоду Вашу дайте. |
08.35.35 | Д | 75479 "Розовый" погода З/0 верхняя дымка две двести, тихо, семьсот полсотни шесть, плюс ноль. Искусственные препятствия не видны. Посадочный 15, коэффициент 0,7. |
08.35.49 | Э | Вас понял, если есть возможность, обеспечте посадку с курсом 195. |
08.35.54 | Д | Понял Вас. |
08.36.44 | Э | "Розовый" 87738 выполняю четвертый 400. |
08.36.48 | Д | 738 "Розовый" понял Вас, удаление 11. |
08.36.54 | Э | Поняли. |
08.37.31 | Э | 738 удаление. |
08.37.34 | Д | Удаление 9. |
08.37.36 | Э | Вас понял. |
08.37.41 | Э | У вас что система не работает? |
08.37.44 | Д | Временно отключилась, сию включим. |
08.38.00 | Д | 738 удаление 7. |
08.38.05 | Э | Поняли. |
08.38.34 | Д | 738 удаление 5. |
08.38.57 | Д | 738 пролет дальней, готовность к посадке? |
08.39.02 | Э | 738. Готов посадить. |
08.39.06 | Д | 738 посадку разрешаю. |
08.39.08 | Э | Разрешили. |
08.39.57 | Д | 738 "Розовый". |