Больной И. 35 лет по специальности лесоруб. 21 июня приехал отдыхать в Краснодар из Якутии. 23 июня заболел остро, температура 39-40Сє, 25 июня в сопровождении жены больной поступил в инфекционную больницу с жалобами на резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. В приемном покое потерял сознание. Жена больного отмечала, что он в последние дни был вялым, сонным. На 3-й день пребывания в стационаре у больного появилась ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. Поставьте предварительный диагноз. Обоснуйте диагноз, проведите диф. диагностику. Составьте план обследования и лечения.
Диагноз: Клещевой весенне-летний энцефалит, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени.
Выставлен на основании:
Клиникоанамнестических данных:: острое начало, постепенное нарастание местных явлений Циклическое течение: продрома в течение 1-2 суток(синдром интоксикации) → фаза неврологических нарушений на 3 сутки. Тяжелый Паралитический вариант характерен для дальневосточных регионов (в т.ч. Якутия). Наличие синдромов:
|
|
Синдром интоксикации: заболел остро, температура 39-40°C, на 3 д.б. разбитость во всем теле
Общемозговой синдром: вялость в 1 и 2 дни, резкие головные боли, рвоту, потеря сознания на третий день болезни.
Менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц на 3 день болезни.
Бульбарный синдром: речь неясная, глотание затруднено на 3 день болезни.
Синдром миелита (поражение передних рогов шейного отдела спинного мозга): вялый паралич верхних конечностей (верхняя параплегия) на 3 день болезни.
Эпидемиологический анамнеза: больной мужчина 35 лет, по специальности лесоруб из Якутии. Регион эндемичен по клещевому энцефалиту, профессия лесоруба предполагает контакт с иксодовыми клещами, летняя сезонность (июнь)
3. План обследования:
Специфическая диагностика
Кровь на ИФА (в парных сыворотках) для определения вируспецифических аТ на момент поступления и через 2 недели (диагност нарастание 4хкратное титра)
ПЦР диагностика Крови и ликвора для обнаружения рНК вируса
Биологический метод: внутримозговое заражение новорожденных мышей инфицированной кровью или СМЖ, затем идентификация возбудителя РИФ
РСК, РНГА, РТГА в парных сыворотках, взятых с разрывом в 10дней.
Неспецифическая диагностика:
Полный анализ крови + тромбоциты
Общий анализ мочи
Спинномозговая пункция + анализ ликвора биохимический, клинический. (ликвор чаще прозрачный, преобладают лимфоциты, 20-800 в мкл, белок повышен 0,4-0,8 г/л), глюкоза норма или незначит снижено (в норме 2,2-3,33 ммоль в л), хлориды норма или снижено незначит (норма 120-130 ммоль/л), белково-клеточная диссоциация.
|
|
Мониторинг давления и ЧДД
ЭКГ
4. План лечения:
· Отделение реанимации.
· Диета стол №13.Показана при инфекционных заболеваниях.
· Этиотропная терапия: противоэнцефалитный донорский Ig в первый день по 12 мл 2 раза в/м, далее по 3 мл в/м однократно в течение 3 дней. (альтернатива на всякий если спросят – специфич гамма глоб 0,1 мл на кг в течение 7 дней, гомологичн полиглобулин вв 100мл, альфа ифн, индукторы интерфероногенеза, рнказа).
· Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикация: раствор глюкозы 5% – 400,0 в/в капельно, хлорид натрия 0,9% – 400% в/в капельно.
Коррекция дыхательной недостаточности при необходимости: масочный кислород, рассмотреть возможность ИВЛ, трахеостомии.
· Симптоматическая терапия (в принципе не нужно, но на всякий случай):
o Прием поливитаминов:
Rp.: Tab. «Complivit»
D.t.d. N. 60
S. По 1 таблетке 2 раза в день во время еды в течение 30 дней
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) | Пищевой ботулизм, фаза неврологических нарушений |
Общие признаки | |
остро, разбитость во всем теле, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. | |
Дифференциальная диагностика | |
Продрома носит интоксикационный характер (лихорадка 39-40°C, сильные головные боли) | Продрома по типу диспепсического синдрома, лихорадка не характерна |
Сонливость, потеря сознания | Нарушение сознания не характерно |
Менингеальный синдром | Не характерен |
Больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района | Употребление в пищу продуктов зараженных C. botulini или ее токсином |
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) | Геморрагический инсульт |
Общие признаки | |
остро, резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. потерял сознание. Речь неясная, глотание затруднено. | |
Дифференциальная диагностика | |
Циклическое течение заболевания (продрома, затем менингоэнцефаломиелит) | Одномоментное появление всех симптомов |
Менинг синдром | нет |
Высокая лихорадка | Не характерна |
Поражения с 2-х сторон (пара- тип) | Поражения по геми- типу либо альтернирующие синдромы (обычно) |
Вялый паралич | Центральный паралич |
Эпид. анамнез: больной лесоруб, приехал из эндемичного по клещевому энцефалиту района | Не характерен. Указание на АГ, гипертонический криз |
Клещевой энцефалит весенне-летний, менингоэнцефалополиомиелитическая форма, тяжелой степени (фаза неврологических расстройств) | Японский энцефалит |
Общие признаки | |
остро, интоксикац, резкие головные боли, рвоту, разбитость во всем теле. потерял сознание. ригидность затылочных мышц, вялый паралич верхних конечностей. Речь неясная, глотание затруднено. | |
Дифференциальная диагностика | |
Заболел в июне | Четкая сезонность (август-сентябрь) |
Вялый верхний паралич | Характерны центральные параличи |
Сонливость, потеря сознания | Продуктивная психическая симптоматика |
Обычно интоксикация и неврологические нарушения | К интоксикации и неврологическим нарушениям присоединяются повреждения внутренних органов (сердце, почки, сосуды, легкие и др.) |