VI. Ситуационные задачи по анализам крови

ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.

Важную роль в диагностике анемий играет определение гемоглобина в крови, который снижается при анемии (ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин). Исследуют также гематокрит, величина его при анемиях у мужчин менее 42 % и у женщин менее 37 %. Обычно при анемиях он снижается до 15 % и более от нормы. Повышение гематокрита до 55 – 65 % характерно для эритремии. Следующий критерий выявления анемии – снижение количества эритроцитов в крови (менее 4,0 ^. 10¹²/л у мужчин и менее 3,7 ^. 10¹²/л у женщин). Определение цветового показателя позволяет подразделять анемии на гипохромные (<0,8), нормохромные (0,85 – 1,05) и гиперхромные (> 1,1).

Повышение количества эритроцитов в крови более 5,7 ^. 10¹²/л и гемоглобина более 160 г/л у мужчин и более 5,2 ^. 10¹²/л и гемоглобина выше 140 г/л у женщин наблюдается при эритроцитозе. При патологии системы крови может быть изменение СОЭ. В норме СОЭ равняется 8 – 15 мм/час (мужчины) и 12 – 20 мм/час (женщины), при анемиях, как правило СОЭ ускоряется (повышается), при эритроцитозах замедляется (снижается).

Содержание тромбоцитов в крови равняется 180 ^. 10⁹/л – 320 ^. 10⁹/л.

В диагностике заболеваний системы крови, различных воспалительных процессов играет роль определение содержания лейкоцитов в крови.

В среднем количество лейкоцитов в крови у взрослого человека колеблется в пределах 4,0 – 8,8 ^. 10¹²/л. Показатели лейкоформулы в норме у взрослых людей в %: миелоциты – 0, метамиелоциты – 0, нейтрофилы палочкоядерные – 1 – 5, нейтрофилы сегментоядерные – 40 – 70, лимфоциты – 20 – 45, моноциты – 3 – 8, эозинофилы – 1 – 5, базофилы – 0 – 1. В диагностике лейкозов существенную помощь оказывает пункция костного мозга (стернальная пункция). Пунктат оценивают по содержанию клеток эритробластического ростка, клеток миелоидного и лимфоидного ряда. Эозинофилия (эозинофилов крови более 5) характерна для аллергозов.

Задача № 1

В терапевтическом отделении одновременно находились на лечении больные А и Б, у которых в анамнезе – хронический гастрит с секреторной недостаточностью. К обычным желудочным жалобам присоединились резкая слабость, утомляемость, бледность кожных покровов.

При исследовании крови получены следующие данные:

	Больной А	Больной Б
Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Ретикулоциты Тромбоциты СОЭ Лейкоциты Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты Нормобласты Гематокрит	2150000 – 2,15 . 1012/л 80 г/л 0,7 3 % 220 т – 220 . 10 9/ л 7 мм/час 8000 – 8 . 109/л 3 – 4 на 100 33 %	1 млн. – 1 . 1012/л 37 г/л 1,1 13 % 35 мм/час 8000 – 8 . 109/л мегалобласты, мегалоциты, пойкилоцитоз, анизоцитоз 31 %

С чем связаны присоединившиеся симптомы? О каком осложнении можно думать, имея такие анализы крови?

Задача № 2

В отделение поступила больная с жалобами на тяжесть в голове, головные боли, шум в ушах. При осмотре отмечается “полнокровный” цвет кожи, особенно на лице и кистях рук. Артериальное давление повышено до 170/100 мм рт. ст. Пальпаторно увеличена печень и селезенка.

Анализ крови

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель СОЭ Тромбоциты Лейкоциты Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты Гематокрит

7 млн. – 7 . 1012 /л 190 г/л 0,91 2 мм/час 1 млн. – 1000000 . 109/л 10000 – 10 . 109/л 58 %

Свертываемость крови и время кровотечения не изменены. О каком заболевании можно думать, имея такие данные?

Задача № 3

Больная обратилась в поликлинику в связи с тем, что стала отмечать появление на коже кровоподтеков, появляющихся спонтанно или от легкого ушиба, иногда носовых кровотечений. При исследовании крови выявлено:

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель Лейкоциты Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты СОЭ Тромбоциты Гематокрит

3,8 млн. – 3,8 . 1012/л 120 г/л 0,95 6000 – 6 . 109/л 12 мм/час 50000 – 50 . 109/л 38 %

Время свертывания крови не изменено. Время кровотечения 15 минут. При тромбоэластографии определяется резкое замедление времени реакции и образования кровяного сгустка. О каком заболевании вы думаете?

Задача № 4

Больной обратился к врачу в связи с тяжестью в области левого подреберья. Однако задолго до этого беспокоили слабость, утомляемость, повышенная потливость, субфебрилитет. При осмотре врач обнаружил увеличение селезенки. Проведенный анализ крови показал следующие изменения:

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель СОЭ Лейкоциты Миелобласты Промиелоциты Миелоциты Юные Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты Гематокрит

2800000 – 2,8 . 1012/л 67 г/л 0,5 30 мм/час 100000 – 100 . 109/л 36 %

Каков диагноз у этого больного?

Задача № 5

Больная обратилась к врачу в связи с тем, что стала отмечать общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, потливость, повышение температуры до субфебрильных цифр. В проведенном анализе крови выявлены следующие изменения:

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель СОЭ Лейкоциты Эозинофилы Сегментоядерные Лимфобласты Лимфоциты Моноциты Гематокрит

2,8 млн – 2,8 . 1012/л 77 г/л 0,5 26 мм/час 150000 – 150 . 109/л 31 %

О каком заболевании подумал врач? Чем подтверждается данный диагноз?

Задача № 6

К Лор-врачу обратилась больная по поводу болей в горле при глотании, высокой температуры ремиттирующего типа, ознобов, резкой слабости.

При осмотре была картина некротической ангины.

Назначено исследование крови, в которой выявлены следующие изменения:

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель СОЭ Лейкоциты Миелобласты Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Гематокрит

2150000 – 2,15 . 1012/л 80 г/л 0,7 40 мм/час 100000 – 100 . 109/л 28 %

Стернальный пунктат. В стернальном пунктате содержание клеток эритробластического ростка резко уменьшено, преобладают клетки миелоидного ряда, главным образом, молодые формы – промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты.

Какой диагноз можно поставить в данном случае?

Задача № 7

В больницу поступил больной с неясным диагнозом. Отмечал слабость, отсутствие работоспособности, высокую температуру. Больному назначено обследование с целью уточнения диагноза.

При исследовании крови получены следующие данные:

Эритроциты 1012/лГемоглобин Цветовой показатель СОЭ Лейкоциты Базофилы Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты Гематокрит

4000000 – 4 . 130 г/л 0,87 25 мм/час 15000 – 15 . 109/л 44 %

На что указывает данный анализ?

Задача № 8

В отделение поступил больной с неясными приступами удушья, возникающими, в основном, в летнее время. После приступа выделяется густая слизистая мокрота. В порядке обследования на анализ направлена кровь и мокрота больного. В крови обнаружены следующие данные:

Эритроциты Гемоглобин Цветовой показатель СОЭ Лейкоциты Эозинофилы Палочкоядерные Сегментоядерные Лимфоциты Моноциты Гематокрит

4780000 – 4,78 . 1012/л 144 г/л 0,9 8 мм/час 5800 – 5,8 . 109/л 48 %

О чем можно думать по такому анализу крови? Какие данные вы ожидаете получить при анализе мокроты?

Эталоны ответов к ситуационным задачам

Задача №1

В обоих случаях отмечено снижение эритроцитов и гемоглобина, т.е. имеется анемия. Однако имеется целый ряд различий.Так в случае А снижен и цветовой показатель, т.е. анемия носит гипохромный характер.

В случае Б цветовой показатель увеличен, т.е. анемия гиперхромная.

Увеличенное содержание ретикулоцитов в обоих анализах свидетельствует о хорошей регенераторной функции костного мозга. Существенным различием является морфологическая особенность клеток крови. В первом случае помимо нормальных клеток крови выявлены нормобласты, что указывает на нормобластический тип кроветворения. Во втором случае найдены мегалобласты и мегалоциты, что встречается при мегалобластическом типе кроветворения.

При анемиях нередко меняется величина эритроцитов, что носит название анизоцитоза. Нередко наряду с анизоцитозом отмечается изменение их формы – пойкилоцитоз. Анизоцитоз и пойкилоцитоз чаще всего встречаются при мегалобластической анемии, обусловленной дефицитом витамина В12.

Известно, что при отсутствии соляной кислоты и пепсина в желудочном соке

плохо усваиваются соли железа, витамин В12 и другие. При этом возможно развитие гипохромной (железодефицитной) анемии и гиперхромной (В12 – дефицитной) анемии.

Задача № 2

В крови отмечается увеличение содержания эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Лейкоцитарная формула не изменена. Цветовой показатель меньше единицы. За счет увеличения содержания клеток крови и соответственно вязкости крови СОЭ замедлена. Такое сочетание изменений характерно для эритремии (болезни Вакеза).

Задача № 3

В данном случае имеется небольшое снижение числа эритроцитов при нормальной лейкоцитарной формуле крови. Число тромбоцитов снижено значительно (норма 250 – 300 тысяч), что и обусловило наличие у больной геморрагического синдрома. В сочетании с клинической картиной в данном случае можно думать о болезни Верльгофа.

Снижение содержания тромбоцитов является одной из причин геморрагического синдрома. Другими причинами могут быть нарушения свертывающей системы и проницаемости сосудистой стенки.

Задача № 4

В крови увеличено содержание лейкоцитов, абсолютное большинство их приходится на гранулоциты, наряду со зрелыми клетками выявлены юные клетки, миелоциты, промиелоциты, миелобласты, что встречается при хроническом миелолейкозе. Параллельно отмечены изменения в красной крови (уменьшено количество эритроцитов, гемоглобина, снижен цветовой показатель), которые укладываются в гипохромную анемию. Наряду с этим отмечено увеличение СОЭ.

Такие изменения характерны для выраженной стадии хронического миелолейкоза.

Задача № 5

Получив такой анализ крови, врач должен обратить внимание на состояние красной и белой крови. Обнаружено увеличение количества лейкоцитов до 150000, причем основная масса их представлена лимфоцитами. Имеется небольшое количество молодых клеток – лимфобластов. Такие изменения характерны для хронического лимфолейкоза.

Со стороны красной крови имеется гипохромная анемия (снижено количество эритроцитов, гемоглобина, цветовой показатель меньше 1,0). Явление анемии присоединяется обычно в терминальном периоде.

Задача № 6

Обращает внимание содержание большого количества лейкоцитов, причем 80 % их составляют молодые, незрелые клетки. Между ними и зрелыми лейкоцитами имеется hiatus leucaemicus – т.е. лейкемический провал. Такая картина крови типична для острого миелолейкоза.

За счет бурного размножения эритробластов из костного мозга у больных происходит снижение количества эритроцитов.

Задача № 7

Со стороны красной крови патологии нет. Имеется увеличение количества лейкоцитов до 15000 со сдвигом формулы влево (увеличение числа палочкоядерных клеток), увеличение СОЭ. На основании таких данных можно заподозрить воспалительный процесс в организме, локализацию которого необходимо устанавливать дополнительными методами.

Задача № 8

В данном случае со стороны красной крови отклонений от нормы нет. СОЭ в пределах нормы. Изменена только лейкоформула за счет увеличения эозинофилов. Как известно, количество эозинофилов возрастает при аллергических процессах, глистной инвазии. Сочетание клинической картины с таким анализом позволяет предположить бронхиальную астму, в основе которой лежит какой-то аллерген (атопическая астма). Подтверждением этого будет обнаружение в мокроте эозинофилов, кристалов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.

Нормы

1) аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 0,1 – 0,68 мкмоль/л

2) аспартатаминотрансфераза (АСТ) – 0,1 – 0,45 мкмоль/л

3) альдолаза 0,02 – 0,13 мкмоль/(cек^.л)

4) лактатдегидрогеназа 0,8 – 4,0 мкмоль/л

5) щелочная фосфотаза 0,7 – 2,1 мккат/л

6) холестерин – 5,2 ммоль/л

7) глюкоза – 3,88 – 5,55 ммоль/л

8) глюкозотолерантный тест

цельная капиллярная кровь

натощак не более 5,55 ммоль/л

через 120 ^/ - не более 7,8

9) общий билирубин по Иендрашеку 8,5 – 20,5 мкмоль/л

прямой билирубин – 0 – 5,1 мкмоль/л

непрямой билирубин – до 16,5

10) альбумины крови – 56,5 – 66,5 %

11) фибриноген 2 – 4 г/л

12) сулемовая проба – 1,6 – 2,2 мл

13) тимоловая проба 0 – 5 ед.

Анализ крови N 1 Больной Чалиев Н.Х. Билирубин по Иендрашеку, реакция непрямая 18 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак - 4,5 ммоль/л через 120 / - 5,6 ммоль/л АЛТ – 0,4 мкмоль/л АСТ - 0,2 мкмоль/л альдолаза – 0,1 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 2,0 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 1,4 мккат/л холестерин – 5,0 ммоль/л альбумины крови – 58,5 % фибриноген – 3 г/л сулемовая проба – 1,8 мл тимоловая проба – 3 ед. анализ мочи Билирубин – отриц. Уробилин – отриц. анализ кала кал обычного цвета реакция Шмидта полож.	Анализ крови N 2 Больной Батраковой Л.И. Билирубин по Иендрашеку, реакция прямая 68 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак – 4,2 ммоль/л через 120 / - 5,3 ммоль/л АЛТ – 0,3 мкмоль/л АСТ – 0,2 мкмоль/л альдолаза – 0,07 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 0,9 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 3,4 мккат/л холестерин – 6,2 ммоль/л альбумины – 58 % фибриноген – 2 г/л сулемовая проба – 1,8 мл тимоловая проба – 4 ед. анализ мочи Билирубин – полож. Уробилин – отрицат. анализ кала Реакция Шмидта на стеркобилин отрицат.
Анализ крови N 3 Больной Шмаков Л.Е. Билирубин по Иендрашеку, реакция прямая 58,5 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак - 4,6 ммоль/л через 120 / - 5,6 ммоль/л АЛТ – 0,4 мкмоль/л АСТ - 0,4 мкмоль/л альдолаза – 0,1 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 2,0 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 2,8 мккат/л холестерин – 6,0 ммоль/л альбумины крови – 60 % фибриноген – 3 г/л сулемовая проба – 1,8 мл тимоловая проба – 3 ед. анализ мочи Билирубин – положит. Уробилин – отрицат. анализ кала Реакция Шмидта на стеркобилин отрицат.	Анализ крови N 4 Больной Агарков П.Н. Билирубин по Иендрашеку, реакция прямая 229 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак – 3,8 ммоль/л через 120 / - 5,8 ммоль/л АЛТ – 0,6 мкмоль/л АСТ – 0,45 мкмоль/л альдолаза – 0,11 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 3,0 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 4,0 мккат/л холестерин – 7,0 ммоль/л альбумины – 62 % фибриноген – 2 г/л сулемовая проба – 2,0 мл тимоловая проба – 2 ед. анализ мочи Билирубин – положит. Уробилин – отрицат. анализ кала Реакция Шмидта на стеркобилин отрицат.
Анализ крови N 5 Больной Власов Л.В. Билирубин по Иендрашеку, реакция прямая 500 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак 3,5 ммоль/л через 120 / - 7,5 ммоль/л АЛТ – 0,6 мкмоль/л АСТ - 0,45 мкмоль/л альдолаза – 0,13 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 4,0 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 6,0 мккат/л холестерин – 9,0 ммоль/л альбумины – 66 % фибриноген – 2 г/л сулемовая проба – 1,6 мл тимоловая проба – 5 ед. анализ мочи Билирубин – положит. Уробилин – отрицат. анализ кала Реакция Шмидта на стеркобилин отрицат.	Анализ крови N 6 Больной Фокин М.В. Билирубин по Иендрашеку, реакция непрямая 116 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак – 4,0 ммоль/л через 120 / - 5,9 ммоль/л АЛТ – 0,5 мкмоль/л АСТ – 0,2 мкмоль/л альдолаза – 0,08 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 1,0 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 1,0 мккат/л холестерин – 4,8 ммоль/л альбумины – 60 % фибриноген – 2 г/л сулемовая проба – 1,8 мл тимоловая проба – 3 ед. анализ мочи Билирубин – отрицат. Уробилин – резко положит. анализ кала кал темного цвета реакция Шмидта (+)
Анализ крови N 7 Больной Варданян Н.Х. Билирубин по Иендрашеку, реакция непрямая 58 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак 3,8 ммоль/л через 120 / - 6,0 ммоль/л АЛТ – 0,4 мкмоль/л АСТ - 0,1 мкмоль/л альдолаза – 0,06 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 0,8 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 0,7 мккат/л холестерин – 5,0 ммоль/л альбумины крови – 56 % фибриноген – 1,9 г/л сулемовая проба – 1,6 мл тимоловая проба – 1 ед. анализ мочи Билирубин – отрицат. Уробилин – полож. анализ кала кал темного цвета	Анализ крови N 8 Больной Тарасов И.П. Билирубин по Иендрашеку, реакция непрямая 64 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак – 4,2 ммоль/л через 120 / - 5,6 ммоль/л АЛТ – 0,3 мкмоль/л АСТ – 0,4 мкмоль/л альдолаза – 0,13 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 2,0 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 1,5 мккат/л холестерин – 4,7 ммоль/л альбумины крови – 62 % фибриноген – 3 г/л сулемовая проба – 2,0 мл тимоловая проба – 4 ед. анализ мочи Билирубин – отрицат. Уробилин – резко полож. анализ кала Реакция Шмидта на стеркобилин резко положительная
Анализ крови N 9 Больной Арутюнян Р.А. Билирубин по Иендрашеку, реакция непрямая 38 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак - 5,0 ммоль/л через 120 / - 6,5 ммоль/л АЛТ – 0,6 мкмоль/л АСТ - 0,35 мкмоль/л альдолаза – 0,1 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 3,0 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 2,0 мккат/л холестерин – 5,1 ммоль/л альбумины крови – 64 % фибриноген – 3,5 г/л сулемовая проба – 1,9 мл тимоловая проба – 5 ед. анализ мочи Билирубин – отрицат. Уробилин – положит. анализ кала кал темного цвета	Анализ крови N 10 Больной Чеботарев И.В. Билирубин по Иендрашеку: общий – 65,0 мкмоль/л непрямой – 20,0 мкмоль/л прямой – 45,0 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак - 5,6 ммоль/л через 120 / - 10,0 ммоль/л АЛТ – 0,8 мкмоль/л АСТ - 0,6 мкмоль/л альдолаза – 0,15 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 4,5 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 0,15 мккат/л холестерин – 4,0 ммоль/л альбумины крови – 50 % фибриноген – 1,8 г/л сулемовая проба – 4,0 мл тимоловая проба – 7 ед. анализ мочи Билирубин – положит. Уробилин – положит. анализ кала В кале следы стеркобилина
Анализ крови N 11 Больной Петров К.С. Билирубин по Иендрашеку: общий – 215,0 мкмоль/л прямой – 35,0 мкмоль/л непрямой – 180,0 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак – 5,4 ммоль/л через 120 / - 8,8 ммоль/л АЛТ – 0,75 мкмоль/л АСТ – 0,52 мкмоль/л альдолаза – 0,17 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 5,2 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 0,7 мккат/л холестерин – 3,8 ммоль/л альбумины крови – 49 % фибриноген – 1,7 г/л сулемовая проба – 3,8 мл тимоловая проба – 8 ед. анализ мочи Билирубин – положит. Уробилин – положит. анализ кала В кале следы стеркобилина	Анализ крови N 12 Больной Соколов Д.М. Билирубин по Иендрашеку: общий – 410,0 мкмоль/л прямой – 100,0 мкмоль/л непрямой – 310,0 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак 6,2 ммоль/л через 120 / - 11,3 ммоль/л АЛТ – 1,3 мкмоль/л АСТ - 0,9 мкмоль/л альдолаза – 0,19 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 6,4 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 0,2 мккат/л холестерин – 4,2 ммоль/л альбумины крови – 42 % фибриноген – 1,5 г/л сулемовая проба – 4,0 мл тимоловая проба – 10 ед. анализ мочи Билирубин – положит. Уробилин – положит. анализ кала В кале следы стеркобилина
Анализ крови N 13 Больной Васильев Н.М. Билирубин по Иендрашеку: общий – 265,0 мкмоль/л прямой – 55,0 мкмоль/л непрямой – 210,0 мкмоль/л глюкозотолерантный тест натощак – 6,0 ммоль/л через 120 / - 10,6 ммоль/л АЛТ – 1,02 мкмоль/л АСТ – 0,71 мкмоль/л альдолаза – 0,16 мкмоль/(сек.л) лактатдегидрогеназа – 5,8 мкмоль/л щелочная фосфотаза – 0,12 мккат/л холестерин – 3,5 ммоль/л альбумины крови – 45 % фибриноген – 1,9 г/л сулемовая проба – 5,2 мл тимоловая проба – 11ед. анализ мочи Билирубин – положит. Уробилин – положит. анализ кала В кале следы стеркобилина. Реакция Шмидта (+-).