2015-06-30
3656
У больных ИБС с острым инфарктом миокарда могут быть изменения в общем анализе крови – лейкоцитоз, ускорение СОЭ (нормы приводятся в разделе 5). Но наиболее существенное значение в обследовании кардиальных больных имеет определение различных биохимических показателей в сыворотке крови. В частности, необходимо определять уровень липидов. Так, содержание общего холестерина (ХС) в крови равняется 3,63 – 5,2 ммоль/л (рекомендуемые пределы для взрослых). Концентрация ХС 6,5 ммоль/л и выше – фактор риска развития атеросклероза. Имеет значение исследование ХС липидов низкой плотности (атерогенных), рекомендуемые концентрации котрых составляют 1,68 – 4, 53 ммоль/л. уровень ХС липидов высокой плотности (антиатерогенных) колеблется в пределах 0,78 – 2,0 ммоль/л. Более 3,0 ммоль/л – выраженная триглицеридемия.
В крови больных ИБС определяют такие маркеры повреждения миокарда (миоглобин, ЛДГ, МВ-фракция креатинкиназы). Однако наиболее достоверным является тропониновый тест (тропонин Т). Положительным тропониновый тест становится при остром инфаркте миокарда, уже через 3 - 4 часа от начала заболевания. Для этой патологии характерны еще появление С-реактивного белка – в норме отрицателен и гиперфибриногемия – в норме до 3,0 г/л.
Задача № 1
В кардиологическое отделение стационара поступили больные А, Б, В в возрасте 50, 56 и 62 лет с ИБС в анамнезе. У больного А отмечается в последнее время учащение и усиление стенокардитических болей, длящихся 5-10 мин. Он чаще стал использовать с3ублингвально нитроглицерин (иногда вынужден принимать по 2 таблетки с интервалом в 5-6 мин.) В стационаре боли прошли после внутривенного капельного введения нитроглицерина. На электрокардиограммах выявлялась преходящая ишемия миокарда в виде кратковременной депрессии ST.
Задача № 2
Больной Б доставлен также в кардиологическое отделение с интенсивной загрудной болью, длившейся более 20 мин. Прием двух таблеток нитроглицерина не снял болевой приступ. Он был купирован введением в вену 1 мл 1% раствора морфина. На ЭКГ зарегистрирована депрессия ST в 1 – 3 грудных отведениях.
Задача № 3
Больной В., у которого в анамнезе ИБС, стабильная стенокардия II функциональный класс, госпитализирован в кардиологическое отделение с интенсивной стенокардической болью, длившейся более 30 мин., не купировавшейся дома приемом 3 таблеток нитроглицерина. Была вызвана кардиологическая бригада. Боль в сердце существенно уменьшилась введением в вену 1 мл 1 % раствора морфина. На электрокардиограммах – значительный подъем ST и комплексы QS в 1, 2 стандартных отведениях и в 1, 2, 3, и 4 грудных отведениях.
При проведении анализов крови получены следующие данные:
| Показатели | Больной А | Больной Б | Больной В |
| 1.Тропониновый тест 2.С-реактивный белок 3.Фибриноген 4.Лейкоциты 5.СОЭ 6.Общий холестерин 7.Холестерин липидов низкой плотности 8.Триглицериды | - - 2,8 г/л 5,6* 109/л 8 мм\ч 6,6 ммоль/л 5,3 ммоль/л 1,8 ммоль/л | + + 3,5 г/л 8,0* 109/л 11 мм/ч 8,9 ммоль/л 6,6 ммоль/л 1,5 ммоль/л | + + 8,0 г/л 11,5* 109/л 30 мм/ч 9,0 ммоль/л 6,4 ммоль/л 3,2 ммоль/л |
Эталоны ответов к ситуационным задачам
Задача № 1
У больного А, судя по клинической картине заболевания – нарастание интенсивности и частоты стенокардических приступов в последнее время, которые все-таки могли купироваться применением нитроглицерина, а также с учетом преходящей ишемии миокарда на ЭКГ имеет место ИБС, нестабильная стенокардия (прогрессирующая). Отрицательный тропониновый тест, отсутствие С-реактивного белка, гиперфибриногенемии, лейкоцитоза, нормальная СОЭ указывают на отсутствие острого инфаркта миокарда. О нарушении липидного обмена (атеросклероз сосудов) можно судить по повышению уровня общего ХС и ХС липидов низкой плотности.
Задача № 2
У больного Б с интенсивной и продолжительной (более 20 мин.) болью, купировавшейся в конечном итоге введением 1,0 мл 1% раствора морфина и с изменениями на электрокардиограммах – депрессией ST в 1, 2 и 3 грудных отведениях, с учетом положительного тропонинового теста можно диагностировать Q – негативный (субэндокардиальный) инфаркт миокарда переднеперегородочной области левого желудка. На нарушение липидного обмена в данном случае указывает повышение общего ХС (8,9 ммоль/л) и ХС липидов низкой плотности (6,6 ммоль/л). Уровень триглицеридов не превышает норму 1,5 ммоль/л).
Задача № 3
3. У больного В, доставленного в стационар кардиологической бригадой с еще более интенсивной и продолжительной стенокардитической болью (не менее 30 мин.), не купировавшейся 3 таблетками нитроглицерина, но существенно уменьшевшейся введением в вену 1 мл 1% раствора морфина и с учетом ЭКГ картины (высокая элевация ST и комплексы Q в 1, 2 стандартных отведениях и 1, 2, 3 и 4 грудных отведениях) вполне вероятен диагноз: Q – позитивный (трансмуральный) инфаркт миокарда левого желудочка переднее-перегородочный с вовлечением верхушки. На сотрую коронарную патологию указывают и положительный тропониновый тест, гиперфибриногннемия, положительный С-реактивный белок, лейкоцитоз с последующим ускорением СОЭ.
У больного выявляется более существенное нарушение липидного обмена (общий ХС – 9,0 ммоль/л, ХС липидов низкой плотности 6,4 ммоль/л, а также гипертриглицеридемия – 3,2 ммоль/л).
Рекомендуемая ЛИТЕРАТУРА
