Мужчина, 46 лет, водитель. Обратился в приёмное отделение с жалобами на резкую боль постоянного характера в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в левую половину живота, тошноту, рвоту съеденной пищей, не приносящую облегчения, умеренное вздутие живота, общую слабость, отсутствие аппетита.
Анамнез заболевания: Начало заболевания связывает с тем, что накануне вечером отмечал с друзьями праздник, были погрешности в диете – прием острой пищи, алкоголя. При дальнейшей беседе выяснилось, что подобные боли были около года назад, также возникли после погрешностей в диете, купировались после приёма «Но-шпы». В настоящее время отмечает мазеобразный, с жирным блеском, зловонный стул 2-3 раза в день. Диурез не нарушен. Со слов жены, злоупотребляет алкоголем на протяжении последних семи лет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Кожные покровы верхней половины туловища гиперемированы, чистые. Язык суховат, обложен желтоватым налётом. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС=пульс=92/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Печень при пальпации плотная, безболезненная, около края реберной дуги. Размер по Курлову 10´9´8 см. Селезенка не пальпируется. Живот несколько вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Лабораторные данные: ОАК – Л- 9600/мкл, СОЭ 16 мм/ч. ОАМ: отн. плотность 1022 белок 0,016 %о, анализ кала – стеаторея, креаторея, амилорея.
УЗИ ОБП – печень увеличена, с перипортальными уплотнениями, желчный пузырь 75´35 мм, в просвете конкремент 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой, pancreas – не визуализируется из-за метеоризма. Свободной жидкости в брюшной полости нет.
От ФГДС больной отказался.
В О П Р О С Ы:
- Выделите основные клинические и лабораторные синдромы.
- Наиболее вероятный диагноз? Обоснование.
- Составьте план дообследования.
- Тактика ведения больного?
ГБОУ высшего профессионального образования
Казанский государственный медицинский университет министерства здравоохранения РФ
Факультет лечебный
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по образовательной деятельности КГМУ
профессор______________Л.М.Мухарямова
зав.каф.________________Д.И.Абдулганиева