Исследование функционального состояния желудка

В желудке осуществляется химическая обработка пищи и эвакуация ее для дальнейшего расщепления пищевых веществ в кишечник. Желудку свойственны ряд функций:

1) секреторная,

2) двигательная

3) всасывательная (некоторых веществ - алкоголь),

4) экскреторная,

5) инкреторная.

Секреторная функция является одной из основных, характе­ризующих этот орган, его слизистую оболочку, т.к. именно в ней находятся клетки, вырабатывающие составные части желудоч­ного содержимого.

В желудочных железах, расположенных в слизистой оболочке, вырабатывается пепсиноген главными клетками, соляная ки­слота - обкладочными клетками, мукопротеины и мукополисахариды - добавочными клетками. Пепсиноген при взаимодействии с соляной кислотой переходит в активный фермент пепсин, который осуществляет начальные процессы расщепления белков, при рН 1,2-2,4. Роль соляной кислоты заключается в том, что она вызы­вает набухание белковых колоидных частиц пищи и создает опти­мум рН среды для действия пепсина. Мукопротеины и мукополисахариды, располагаясь на слизистой оболочке, предохраняют ее от воздействия соляной кислоты и пепсина.

В слизистой оболочке желудка в антральном отделе имеют­ся gклетки, продуцирующие гастрин, в - клетки (энтеро-хромаффиноподобные), вырабатывающие гистамин, в c- клетки (энтерохромафинные), выделяющие серотонин. Ес - клетки двенад­цатиперстной юшки, в отличие от таких клеток в желудке, син­тезируют "местный" гормон мотилин.

Гастрин - гормон пищеварительной системы, регулирует ра­боту обкладочных клеток, стимулируя выработку соляной кислоты. Биогенный амин - гистамин также усиливает продукцию соляной кислоты обкладочными клетками, а серотонин ингибирует их дея­тельность и увеличивает секрецию слизи.

Выделяют две фазы секреторной функции желудка - сложно-рефлекторную и нервногуморалъную. Сложнорефлекторная фаза характеризуется продукцией желудочного сока на запах, вид пи­щи в процессе жевания. При исследовании секреторной функции желудка представление о первой фазе получают, изучая базальную секрецию. Вторая фаза нервногуморальная, развивается в процес­се пищеварения. Она соответствует желудочной секреции, разви­вающейся после стимуляции пробными завтраками или парентеральным введением различных стимуляторов: гистамина, пентагастрина, инсулина, тидазина.

Современное исследование желудочного сока основано на применении таких стимуляторов секреции как гистамин, пентагастрин, тидазин, в связи с тем, что при парентеральном вве­дении раздражителя нет фактора разведения желудочного сока, что имеет место при применении пробных завтраков, вводимых через зонд, а применение непрерывного откачивания сока позво­ляет наиболее полно судить о характере секреторной функции желудка.

Показанием к исследованию желудочного содержимого являет­ся подозрение на заболевание желудка или наличии уже доказан­ного ранее другими методами исследования заболевания для ха­рактеристики секреторной функции желудка. Противопоказаниями для введения зонда являются следующие заболевания: аневризма аорты, гипертоническая болезнь с высокой гипертензией, высокая симптоматическая гипертония, пороки сердца, стенокардия, острые эзофагиты, медиастенит, тяжелые заболевания легких.

Исследование желудочного сока проводят натощак тонким зондом. Больной заглатывает зонд до метки, которая находится на расстоянии 45-50 см от конца. После, того как зонд попадет в желудок, его подсоединяют к аспирационной установке для непрерывного откачивания сока.

Первая порция - натощаковая. ее получают откачав все содержимое желудка натощак, что составляет 20-50 мл. Затем ис­следуют базальную секрецию, для чего собирают четыре пятнадцатиминутные порции сока, выделяющегося за один час межпищеварительного периода. После этого вводят стимулятор желудочной секреции. Обычно применяется субмаксимальная стимуляция гистамином, для чего подкожно вводят 0,5 мл 0,1% раствора гистамина (0,8 мг на 10 кг веса больного). После этого получают еще четыре пятнадцатиминутные порции в течение часа, что характе­ризует стимулированную секрецию в пищеварительный период. Таким образом, при исследовании желудочного содержимого учи­тывают следующие параметры: натощаковая секреция, базальная секреция, стимулированная секреция. При этом учитывается ко­личество сока дебит/час общей соляной кислоты в базальной секреции (ВАО - базальнАя кислотная продукция), дебит/час свободной соляном кислоты в этой же порции, количество сока, выделившегося после стимуляции, дебит/час общей соляной кис­лоты после субмаксимальной стимуляции (sАО). В базальной секреции обычно функционирует 15 % обкладочных клеток, после субмаксимальной гистаминовой стимуляции - 45%, Для стимуляции 90% обкладочных клеток применяется так называемая максимальная гистаминовая стимуляция по Кею когда вводится 0,04 мг гистамина на I кг веса тела обследуемого, что в два раза пре­вышает дозу препарата при субмаксимальной стимуляции. При этом получают максимальную кислотную продукцию (МАО). Этот тест позволяет также подсчитать количество функционирующих обкладочных клеток. Подсчет клеток в биллионах производится по формуле:

МОК = МАО \ 839,5 мг

где МАО - максимальная кислотная продукция (в мг НСl), 839,5 мг- дебит/час НСl I биллиона обкладочных клеток при максимальной гистаминовой стимуляции.

В среднем у человека имеется I биллион обкладочных кле­ток и они продуцируют 23 мэкв/час соляной кислоты.

В связи с тем, что введение гистамина вызывает ряд побочных явлений - покраснение кожи, чувство жара, головокружение, тошноту, тахикардию, падение артериального давления, бронхосмазм - 20-30 минут до инъекции гистамина вводят 2 мл 2% раствора димедрола или супростина, что предупреждает развитие осложнений. Другие возможные возбудители НН2 гистаминорецепторов - пентагастрин, тидазин - побочными эффектами не обладают и в последнее время чаще прменяют их. Основные показатели желудочной секреции у здоровых лиц предоставлены в таблице. Метод зондогого фракционального исследования желудочного сока с применением раздражителей.

Однако, в некоторых лечебных учреждениях (в основном районного типа) сохранился старый метод, при котором изучают характер секреции на пробные завтраки, откачивая желудочный сок шприцом. Первая часть исследования сохраняется такой же получают порцию натощаковой секреции, откачав шприцом до кон­ца содержимое желудка натощак. После этого также исследуют базальную секрецию, каждые 15 минут извлекая содержимое желуд­ка в течение одного часа, затем вводится через зонд пробный завтрак. Через 10 минут после пробного завтрака берут 10 мл, а еще через 10 минут - все полностью, что осталось в желудке после введения пробного завтрака - остаток. Затем каждые 15 ми­нут откачивают порции в течение часа и получают количество сока, выделившегося за час - часовое напряжение. В каждой порции определяется, кроме количества, общая кислотность и свободная соляная кислота.

Пробные завтраки

1. Завтрак Лепорского - 300 мл кипяченого капустного сока, по-

лученного из свежей капусты.

2. Завтрак Зимницкого - 200 мл обезжиренного бульона.

3. Завтрак Эрмана - 300 мл 5 % раствора спирта.

4. Завтрак Кача _ 0.2 кофеина в 300 мл. воды.

5. Завтрак Рысса и Петровой (модифицированный завтрак Лепор­ского) - 300 мл 1% стандартизированного отвара из сухой капусты (21 р сухой капусты на 300 мл воды).

Наиболее физиологичными считаются пробные завтраки из натуральных продуктов, в частности овощные соки. Изучение секре­ции по Лепорскому позволяет судить об эвакуаторной функции же­лудка по величине остатка, который в норме должен составлять 60-80 мл желудочного содержимого. При увеличении его можно го­ворить о замедленной эвакуации из желудка, если при этом нет одновременного повышения часового напряжения. В последнем слу­чае увеличение остатка связано с гиперсекрецией. Уменьшение остатка свидетельствует об ускоренной эвакуации, опять-таки, если при этом нет одновременного уменьшения часового напряжения и тогда имеет место гипосекреция. О секреторной функции желудка судят по часовому напряжению и по кислотности в титрационных единицах. Часовое напряжение у здоровых лиц состав­ляет 60-100 мл, общая кислотность - 40-60 титр.ед., свобод­ная соляная кислота- 20-40 титр.ед. С виду того, что пробные завтраки не всегда возбуждают деятельность желудочных желез, в последнее время перешли на применение в качестве раздражи­теля гистамина, пентагастрина и тидазина.

Методика исследования желудочного сока

После получения всех порций желудочного сока определяют его свойства - количество, цвет, свободную соляную кислоту, общую кислотность, содержание пепсина. Количество определяют в мерном цилиндре. Затем в 5 мл профильтрованного желудочно­го сока добавляют 1-2 капли 0,5% спиртового раствора диметиламидоазобензола. В присутствии свободной соляной кислоты происходит красное окрашивание. Затем титруют 0,1Н раствором щелочи (NаОН) до появления оранжево-желтой окраски (цвет семги) и отмечают количество щелочи, затраченной на титрова­ние. После этого добавляют 1-2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина и продолжают титровать до появления розового цвета и опять отмечают уровень щелочи в бюретке. Если при до­бавлении демитиламидоазобензола образуется желтое окрашива­ние, то это свидетельствует об отсутствии свободной соляной кислоты и тогда определяют сразу общую кислотность после до­бавления фенолфталеина.

Кислотность определяется в 0,1Н растворе nаОН на 100 мл желудочного сока, т.к. для титрования берется 5 мл сока, то затраченное на титрование количество щелочи умножают на 20. Пример: при определении свободной кислоты на титрова­ние 5 мл желудочного сока пошло 3,2 мл. На 100 мл сока кислот­ность будет равна - 3,2 х 20 = 64 титр.ед. Связанная соляная кислота определяется путем вычитания из общей кислотности свободной. Но это приблизительное, неточное определение, т.к. в сумму общей кислотности могут входить различные кислореагирующие вещества - органические кислоты, фосфаты. Для более точного определения связанной соляной кислоты применяется титрование 5 мл желудочного сока децинормальной щелочью в присутствии 2-3 капель индикатора - 1% водного раствора ализаринсульфоновокислого натрия. При этом происходит пере­ход из желтого окрашивания в фиолетовое, что связано с ней­трализацией кислых соединений, за исключением связанной со­ляной кислоты. Поэтому разность между общей соляной кислот­ностью и кислотностью, полученной при титровании с ализари­ном, будет указывать на количество связанной соляной кислоты. Пример: на титрование общей кислотности пошло 5,5 мл - naOH, а при титровании с ализарином - 4,2 мл. На связанную соляную кислоту в 5 мл желудочного сока приходится 1,3 мл, а на 100 мл - 26 титр.ед.

В настоящее время считается, что имеют значение не титрационные единицы в каждой отдельной порции желудочного со­ка (кривая секреции), а суммарное количество за один час секреции в абсолютных величинах - дебит/час и выражают содер­жание соляной кислоты в мг или миллиэквивалентах. Перевод на мг соляной кислоты производится в каждой порции желудочного содержимого по формуле:

мг = А х В х 060365,

где

А - объем сока

В - кислотность в титрационных единицах 0,0365 - количество мг соляной кислоты в I мл сока при концентрации в I титр.ед.

Чаще пользуются выражением концентрации НСl в миллиэквивален­ (мэкв). Вычисление производится по формуле:

мэкв = (А х В)\ 1000

Можно пересчитать содержание соляной кислоты в мг из мэкв по формуле: мг = мэкв х 36,5 и наоборот мэкв=мг\36,5, где 36,5 молекулярный вес соляной кислоты.

Определение молочной кислоты

Качественной реакцией на молочную кислоту является реак­ция Уффельмана. Приготавливается реактив Уффельмана - 10 мл 2%раствора карболовой кислоты плюс I капля полуторохлористого железа, реактив имеет аметистовое окрашивание. В пробирку с реактивом добавляют по каплям профильтрованный желудочный сок. В присутствии молочной кислоты капля желудочного сода, окрашивается в желтый цвет.

Определение протеолитической активности

Основной протеолитический фермент, содержащийся в желу­дочном соке - пепсин. Ввиду того, что в желудочном содержимом имеются и другие протеолитические ферменты - гастриксин, катепсин, желатиназа - производится определение суммарной про­теолитической активности. Раньше использовался способ Метта, заключающийся в том, что стеклянную трубочку диаметром 1,5 -2 мм и длиной 20-30 мм, содержащую свернувшийся яичный белок, опускают в сосуд с желудочным соком и на сутки ставят в тер­мостат при 37°С. При наличии протеолитической активности на концах трубочки происходит просветление белка. Активность вы­ражается в мм трубочки просветленного белка. В норме она рав­на 6-12 мм. В настоящее время применяется метод Туголукова. В качестве субстрата в нем используется сухая плазма. 0,1 мл профильтрованного желудочного сока разводят в 100 раз, I мл.: помещают в градуированную центрифужную пробирку, добавляют 2 мл раствора сухой плазмы и ставят в термостат на 20 часов при 37°С. После этого добавляют 2 мл 10% раствора трихлоруксусной кислоты, через 2-3 минуты центрифугируют и затем определяют величину осадка. Параллельно ставят контроль с про­кипяченным желудочным соком, т.е. лишенным протеолитической активности. Протеолитическую активность вычисляют по формуле:

М = (А - В) х 40\А - где М- показатель переваривания А - величина осадка в контроле, В — величина осадка в опыте 40 - постоянная величина, установленная экспериментально.

Полученную величину умножают на 10000, т.к. для иссле­дования был взят I мл в 100 раз разведенного желудочного со­ка. В норме уровень протеолитической активности равен 5-6,5г%. Б еззондовые методы определения кислотности

Они не позволяют определять объем секреции и раздельно общую и свободную соляную кислоту, однако, удобны в тех слу­чаях, когда имеются противопоказания для введения зонда. Используются препараты гастротест и ацидотест. гастротест - в его состав входят 2 таблетки кофеина по 0,2 к 3 таблетки красящего вещества. Натощак дается кофеин, который стимули­рует желудочную секрецию, а затем красящее вещество, которое растворяется только в присутствии свободной соляной кислоты и зависит от ее количества. Выделяющаяся краска всасывается и выделяется с мочой, окрашивая ее от бледнорозового до яркокрасного цвета в зависимости от уровня кислотности. Срав­нение идет с цветовой шкалой, тлеющейся в упаковке. Аналогично проводится и ацидотест с применением другого красителя.

Клиническое значение определения секреторной функции желудка

Секреторная функция Желудка меняется при функциональных и органических заболеваниях этого органа. Наибольшее значе­ние имеет определение секреции при язвенной болезни и хрони­ческом гастрите. При язвенной болезни секреторная функция желудка повышается, особенно при локализации язвы в двенадца­типерстной кишке. Отмечается увеличение натощаковой секреции, базальной и стимулированной. Так, ВАО может составлять 6-8 мэкв, sАО - 20-25 мэкв и более. Увеличивается и количе­ство желудочного сока как в I (базальная секреция), так и во П (стимулированная) фазы секреции. Особенно высокий уро­вень секреции бывает при обострении болезни.

При хроническом гастрите с сохраненной секреторной функцией (при поверхностном гастрите и с поражением желез без атрофии по морфологической характеристике) основные па­раметры секреторной функции не меняются, а на начальных эта­пах заболевания может иметь место тенденция к ее повышению. Однако, по мере прогрессирования заболевания секреция желу­дочных желез снижается, уменьшается кислотность вплоть до развития ахилии. Полное отсутствие соляной кислоты может наблюдаться при раке желудка, особенно при далеко зашедшем процессе. В связи о этим случаи ахлоргидрии рассматриваются как предраковое состояние, особенно при длительном предшествовавшем хроническом гастрите.

Из функциональных нарушений сопровоадаищихоя изменением секреторной функции желудка известен синдром "раздраженного желудка", при котором имеется повышение секреции при морфо­логически неизменной слизистой. Снижение секреторной функции, опять-таки, при нормальной в морфологическом отношении слизистой, наблюдается при "функциональной ахлоргидрии", кото­рая в основном носит гистаминоположительный характер, т.е. после введения гистамина соляная кислота начинает определять­ся, при отсутствии ее на пробные завтраки. Реже такая ахлоргидрия бывает гистаминорезистентной.