2015-06-24
4663
В поздние сроки беременности (после 25-26 нед.) принципиальный план и методы обследования остаются прежними, исключая выявления вероятных признаков беременности. Добавляется комплекс методов наружного акушерского обследования — приемы Леопольда, измерение высоты стояния дна матки над лоном, окружности живота, размеров плода, аускультация живота (рис. 11, 12; табл. 2). Это дает возможность уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной и оценить соответствие степени развития плода его гестационному возрасту (в настоящее время в комплексе с УЗИ). Измерение окружности живота используется в основном для определения предполагаемой массы плода.
Рис. 11. Приемы наружного акушерского исследования (по Леопольду).
а — 1-й прием — определение уровня стояния дна матки; б — 2-й прием — определение положения позиции и вида плода; в — 3-й прием—определение предлежащей части плода; г — 4-й прием—определение соотношения предлежащей части плода со входом в малый таз беременной.
Рис. 12. Высота стояния дна матки во время беременности (над кривыми — числа месяцев беременности).
Таблица 2
| см | ВДМ | Соответственный срок беременности (ориентировочно) | Окружность живота (см) | |
| Пальпаторно (I приём Леопольда) | месяцы | недели | ||
| середина между лоном и пупком | ||||
| 11 - 12 | ниже пупка | |||
| 22-24 | на уровне пупка | |||
| 26- 28 | середина между пупком и мечевидным отростком | около 90 | ||
| у мечевидного отростка | ||||
| 30-32 | середина между пупком и мечевидным отростком | более 95 -100 |
Определение положения, позиции, вида плода — пальпация матки двумя руками одновременно с обеих сторон (II прием Леопольда).
Физиологическое (продольное) положение — совпадение продольных осей плода и матки.
Патологическое положение — продольные оси плода и матки под прямым углом определяют поперечное положение, под любым другим — косые; самопроизвольные роды через естественные родовые пути, без оказания специальных пособий, невозможны рис. 13).
Рис. 13. Варианты расположения плода в матке.
А — головное предлежание, передний вид, первая позиция; Б — головное предлежание, задний вид, первая позиция; В — чистое ягодичное предлежание, передний вид, первая позиция; Г — чистое ягодичное предлежание, задний вид, вторая позиция; Д — поперечное положение, задний вид, вторая позиция; Е — поперечное положение, передний вид, первая позиция.
Позиция — отношение спинки плода к боковым сторонам матки: влево (I позиция), вправо (II позиция). При поперечном или косом положении позицию определяют по головке плода. Вид определяют по отношении спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.
Определение предлежащей части — пальпация правой рукой передней стенки матки в надлобковой области (III прием Леопольда).
Предлежащая часть — крупная часть плода, которая расположена у входа в малый таз или первой идет по родовым путям. Название этой части определяет предлежание плода, которое может быть головным и тазовым. Уточнить предлежание плода можно во время внутреннего акушерского исследования при достаточном (не менее 4-5 см) раскрытии зева. Наружной пальпацией можно достаточно четко дифференцировать только головку от тазового конца. Головка — плотное округлое образование около 10-12 см. Таз — относительно мягкое и весьма нечеткое по форме образование около 8-10 см.
Определение отношения предлежащей головки плода ко входу в малый таз (IV прием Леопольда): врач обращен лицом к ногам пациентки и пальцами рук пальпируют надлобковую область с обеих сторон, пытаясь их свести.
«Головка над входом в малый таз» — пальпируются только мягкие ткани, т.е. головка находится выше плоскости входа и может быть смещена в стороны, что определяется понятием «головка подвижна над входом в малый таз» (рис. 14а).
«Головка прижата ко входу в малый таз» — пальцы ощущают головку, которая не смещается в стороны; при одновременном движении рук кверху ощущается форма расходящегося клина. Это свидетельствует об образовании «пояса соприкосновения» головки с костным кольцом входа в малый таз через мягкие ткани, что разделяет околоплодные воды на передние (ниже «пояса») и задние (выше «пояса»). С этого момента внутриамниональное давление задних вод, повышающееся во время схваток, не передается на передние, что обеспечивает сохранение плодного пузыря (оболочки и воды ниже пояса соприкосновения) до раскрытия зева на 6-8 см. Обычно головка прижимается ко входу примерно за 2 недели до родов у первородящих и с началом схваток у повторнородящих (рис. 14 б).
Рис. 14. Соотношение головки плода с малым тазом роженицы по мере продвижения в родовых путях.
а — над входом в малый таз; б — прижата ко входу в малый таз; в — малым сегментом во входе в малый таз; г — большим сегментом во входе в малый таз; д — в полости малого таза; е — в выходе малого таза.
«Головка малым сегментом во входе в малый таз» -придвижении пальцев кверху создается впечатление цилиндра. Это свидетельствует о «конфигурации головки» (закрытие швов и родничков свода черепа и, за счет этого, уменьшение ее размеров по мере приспособления к форме входа). За счет конфигурации часть головки опускается ниже плоскости входа, но наибольшая окружность для данного предлежания головки еще находится выше плоскости входа (рис. 14в).
«Головка большим сегментом во входе в малый таз» — при пальпации головки в направлении к пупку на протяжении 2-3 см создается впечатление сходящегося клина. Это свидетельствует о том, что наибольшая окружность головки находится на уровне плоскости входа в малый таз; обычно соответствует концу I периода родов — полному раскрытию зева (рис. 14г).
«Головка в полости малого таза» — над лоном головка не пальпируется. Диагноз уточняется при внутреннем исследовании. Соответствует началу II периода родов (начало потуг) (рис. 14д).
«Головка в выходе малого таза» — врезывается (рис. 14е).
При внутреннем акушерском исследовании во время беременности особое внимание уделяют состоянию и расположению шейки матки, что дает представление о «готовности к родам».
I, незрелая — плотная, длинная (5-4 см), смещена кзади, зев закрыт, надвлагалищная часть выше плоскости входа в малый таз;
II, созревающая — мягковатая, несколько короче, смещена кзади, но менее, чем I, внутренний зев — на уровне плоскости входа в малый таз;
III, не полностью созревшая — мягкая, почти по оси таза, укорочена, наружный зев приоткрыт, внутренний зев на 1-2 см ниже плоскости входа, наружный — на уровне нижнего края симфиза;
IV, зрелая — мягкая, податливая (цервикальный канал пропускает 1 п/п), укорочена до 2 см, наружный зев — на уровне седалищных остей.
Дополнительно готовность матки к родам определяют с помощью окситоцинового теста — по минимальному количеству окситоцина, введенного внутривенно, на который матка отвечает схваткой.
Беременную укладывают на спину на 15 мин без дополнительных раздражителей. Затем внутривенно вводят 5,0 мл раствора окситоцина концентрации 0,01 ЕД в 1,0 мл со скоростью 1,0 мл в мин (раствор готовят: к 100 мл 5% глюкозы добавляют 1 ЕД окситоцина — 0,2 мл из ампулы). Наблюдают за появлением первого сокращения матки (пальпаторно или токографом). Тест считается положительным, если первое сокращение появилось в течение первых трех минут. Считается, что при положительном тесте роды наступят в ближайшие 24-48 часов, в случае первой схватки, после введения 0,04-0,05 окситоцина (отрицательный тест), роды наступят через 3-8 суток.
Сердцебиение плода выслушивают акушерским стетоскопом в области пупка (рис. 15). Наиболее четко сердцебиение выслушивается в месте проекции грудной клетки плода со стороны его спинки, причем по этим данным можно косвенно судить о положении плода в матке. Определяют ЧСС — (в норме от 120 до 160 уд./мин), ритм (равномерный), звучность (одинаковая).
Рис. 15. Места оптимального выслушивания сердцебиения плода в зависимости от предлежания, позиции и вида.
(Головные предлежания — ниже пупка; тазовые — выше пупка; первая позиция — слева, вторая — справа; передний вид — медиальнее; задний — латеральнее.)
Тахикардия (выше 160 уд./мин) свидетельствует об угроза гипоксии плода, брадикардия до 100 уд./мин, приглушенность тонов — о начавшейся гипоксии; экстрасистолия и (или) брадикардия ниже 100 уд./мин являются признаками выраженной гипоксии плода, требующей немедленного родоразрешения.
