Лескова Елена Анатольевна родилась в срок, до 11 мес. находилась на грудном вскармливании. Развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. Рахита в детстве не было. С ее слов удалось выяснить, что бытовые интоксикации – отсутствуют. Семейный анамнез и наследственность – не отягощены. Вредные привычки и аллергические заболевания – отрицает.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Петрозаводск, 2005г.
Фадеева Вера Михайловна.
История родов
Кафедра акушерства и гинекологии.
Зав.кафедры:проф.,д.м.н.Гуменюк Е.Г.
Преподаватель: Иванова Н. А.
Куратор:
Студентка 412 группы
Максименко М.О.
Ф.И.О. роженицы, ее возраст: Лескова Елена Анатольевна 36 лет.
Профессия роженицы: инспектор по практике
Дата поступления: 6 сентября 2005 00,50
Диагноз при поступлении:беременность 40неделя, продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, затылочное предлежание. ОАА. слабоположительный Rh. С типом АТ 1:2.Предвестники родов.
|
|
Диагноз заключительный: запоздалые роды, 1 период. Роды возбуждения.
Осложнения в родах:преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробная гипоксия плода. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи.
Оперативные вмешательства:Перинеотомия.
1. Время начала схваток:13.00 06/09/05
2. Время излития околоплодных вод:10.00 06/09/05, светлые, умеренные.
3. Время начала периода изгнания:19.25 06/09/05
4. Ребенок родился (дата):19.45 06/09/05
5. Пол мужской, масса 3530г, рост 53 см, его оценка по шкале Апгар: 8/8 балов.
6. Продолжительность последового периода: 5 минут.
7. Результат осмотра последа: самостоятельно отделился и выделился послед. Целый, без дефектов, оболочки окрашены миконием.
8. Кровопотеря в родах: 0+0+150+100=250ml.
9. Продолжительность родов по периодам: 6 часов 50 минут(I период – 6 час.30мин; II период - 15 минут; III период- 5минут.)
При поступлении жалобы на нерегулярные схватки продолжающиеся с 04/09/05 с 19.00 через каждые 20 мин. со слов роженицы было тяжело вставать, наклоняться, неприятное давящее ощущение внизу живота. Время появления регулярной родовой деятельности с 13.00 06/09/05. появились регулярные схватки, по 3 за 10 мин. продолжительностью 30 сек. У беременной наблюдались прелиминарные схватки до наступления родов более 6 часов, что очень ее утомило. восстановлению способствовал сон.
Перенесенные заболевания: в детстве – ОРВИ, ветряная оспа.
Гепатит, туберкулез - отрицает
Переливания крови - отрицает, венерические заболевания - отрицает
Здоровье мужа(с ее слов) – здоров.
Акушерско - гинекологический анамнез.
1. Менструальная функция: менструации начались с 14 лет. Регулярность установилась сразу. Длительность 4-5 дня через 27 дней, болезненные до начала половой жизни, умеренные по количеству теряемой крови.
|
|
2. Половая функция: начало половой жизни с 16 лет. Зарегистрирован брак с Лесковым В.Г. в 1994г. Первая беременность наступила в 1988г. закончилась артифициальным абортом, без осложнений. До этого использовались барьерные средства контрацепции. Вторая беременность наступила в 1994 году. Роды при сроке 39 нед. Третья беременность в 2000 г., артифициальный аборт. Четвертая беременность в 2001 г., артифициальный аборт. Пятая беременность(настоящая) в 2004 г.
Дата последней менструации28.11.2004, характер – обычный (безболезненные, умеренные выделения). Первое шевеление – 5.03.05.
Обследование беременной началось с 6-7 недели, когда она обратилась в женскую консультацию. Посещения консультации были регулярными (до 24 недель 1 раз в 4 недели, при сроке 24-30
недель – 2 раза в 4 недели, затем 1 раз в неделю.)
Течение I половины беременности.
06.03.2005. первое обследование в женской консультации. Акушер-гинеколог: Шейка матки жесткая, тело матки увеличено до 5-6 см. Диагноз: Беременность раннего срока.
18,03,05-25,03,05.Находилась в гинеколог.отделении №2 с диагнозом начавшийся выкидыш при беременности 15-16 недель, ОАА. На фоне проводимого лечения(прогестерон, vit Е, метацин в/м) явления угрозы прерывания беременности купированы, выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 16 недель.
Стоматолог: в сонации полости рта не нуждается.
Динамика массы тела, АД беременной в I половину беременности:
Дата посещения | Срок (нед.) | Вес (кг.) | + / - | АД |
07.03 | 68,5 | - | 100/80 | |
07.04 | 69,5 | +1 | 110/70 | |
06.05 | 69,9 | +0,4 | 115/80 |
Динамика высоты стояния матки и окружности живота в I половину беременности:
Дата | Срок (нед.) | Высота стояния дна матки (см.) | Окружность живота (см.) |
07.03 | 14-15 | ||
07.04 | 18-19 | ||
06.05 |
Диагноз: равномерная прибавка массы тела и увеличение окружности живота и высоты стояния матки.
Анализы мочи в I половине беременности:
Дата | Отн. плотность. | Лейкоциты | Белок | Сахар |
07,02 | 1,009 | 0-1 | - | - |
07,03 | 1,017 | 1-2 | - | - |
07,04 | 1,012 | 2-3 | - | - |
06,05 | 1,012 | 2-3 | - | - |
Анализы крови:
07,02,05: Ht = 33 %; Hb = 132г/л; Er = 4,1 * 1012; ЦП = 0,93;.
07.03.05: Hb = 122г/л; Er = 3,8 * 1012; Leuk = 7,0; ЦП = 0,93.
07.04.05: Hb = 131г/л; Er = 4,2 * 1012,ЦП = 0,93
06.05.05: Нв = 124г/л.
Ультразвуковое исследование № 1. (7.03.05)- 15 недель.
Размеры матки 73*50*70 мм.С четкими ровными контурами, структура однородна. Плод в затылочном предлежании. Сердечная деятельность эмбриона определяется - ритмичная. Эмбрион - подвижен. Плацента на передней стенке. Ширина воротниковой зоны 2мм.
Ультразвуковое исследование № 2. (11.05.05)
Срок 22 недели. В матке определяется один живой плод. Плод в затылочном предлежании. Сердечная деятельность определяется.
Плацента: локализация – задняя, правая боковая. Толщина плаценты увеличена до 24 мм. Степень «зрелости»- 1. Количество околоплодных вод – нормальное. Индекс амниотической жидкости- 16,6. Пуповина имеет 3 сосуда.
Течение II половины беременности.
Динамика высоты стояния матки и окружности живота в 2 половину беременности:
Дата посещения | Срок | Высота стояния дна матки (см.) | Окружность живота (см.) |
6.05 | |||
6.06 | |||
21.06 | |||
1.07 | 29-30 | ||
15.07 | 32-33 | ||
28.07 | 34-35 | ||
8.08 |
Динамика массы тела, АД беременной во II половину беременности:
Дата посещения | Срок | Вес | + / - | АД |
6.05 | 70,9 | +1,0 | 110/80 | |
6.06 | 72,4 | +1,5 | 120/80 | |
21.06 | 73,5 | +1,1 | 110/70 | |
1.07 | 29-30 | 73,5 | +-0 | 130/80 |
15.07 | 32-33 | 72,8 | -0,7 | 120/80 |
28.07 | 34-35 | 73,5 | +0,7 | 125/80 |
8.08 | 73,5 | +-0 | 110/70 |
Диагноз: равномерная прибавка массы тела и равномерное увеличение окружности живота и высоты стояния матки.
|
|
Анализы мочи во II половине беременности:
Дата | Отн. плотность. | Лейкоциты | Белок | Сахар |
6.05 | 1,016 | 3-4 | - | - |
6.06 | 1,017 | До 3 | - | - |
21.06 | 1,013 | 3-4 | - | - |
15.07 | 1,013 | 3-4 | - | - |
28.07 | 1,012 | 0-1 | - | - |
8.08 | 1,013 | 2-5 | - | - |
Анализы крови:
6.06: Нв = 124г/л.
8.08: Нв = 132г/л,Ht = 35 %
Ультразвуковое исследование № 3. (12.08.05)
Плод по УЗИ 37 нед. Плод один. Предлежащая часть головка. Положение продольное. Сердечная деятельность определяется, ритмичная.
Плацента: локализация плаценты больше справа. Степень «зрелости» -2. Количество вод - нормальное. Плод - подвижен.
БМК(биомониторный контроль) 12.08.05.
Срок беременности 37 недели, плод здоров, сердцебиение 132-138 уд.в минуту.
Результаты дополнительных анализов:
Кровь B (III) Rh - Моча. Желтая, прозрачная.
HCV 07,02 (-) gn 1- отр. Реакция- кислая, сахара- нет,
HBs 07.02 (-) gn 2- отр. Белка- нет. Эпителий
ВИЧ 07.02 (-) gn3- отр. Единич., лейкоциты – единич.
ВИЧ 15.08 (-)
Rw 07.02(-)
Rw 15.07 (-)
Rw 17.08 (-)
Клинический анализ крови (14.01.2005).
Эритроциты – 3,8
Гемоглобин - 130
Цветовой показатель - 0,97
Тромбоциты – 200
СОЭ = 8мм/час
Начало свертываемости через 2 минуты, конец через 3 минуты.
Группа крови и резус фактор: B (III) RH -
Объективное исследование:
Состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Рост 164см., вес 73,5 кг. Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности и эластичности. Отеки голеней. Вторичные половые признаки, оволосенение – нормальные. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа: нормальной величины и консистенции. Уплотнения и узлы не обнаруживаются. Пальпируется две доли и перешеек.
Мышцы. Степень развития умеренная. Мышцы симметрично развиты. Тонус нормальный. При ощупывании и движениях болезненности не возникает. Атрофических изменений не наблюдается.
Кости: не деформированные, при ощупывании и поколачивании безболезненны.
Исследование по системам органов:
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на лучевой артерии 76 ударов в мин., ритмичный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, на обеих руках одинаковый. При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выслушивается. АД 120/80 на обеих руках.
|
|
Верхушечный толчок пальпируется в V м/р слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Ширина 1,5 см., высокий, усиленный, резистентный.
Границы относительной тупости сердца: правая – IV м/р справа на 1 см. кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя: верхний край левого III ребра. Левая: в V м/р слева на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – IV м/р по левой грудинной линии. Верхняя: по верхнему краю левого IV ребра. Левая: совпадает с левой границей относительной тупости.
Сосудистый пучок: границы – правая: II м/р справа по грудинной линии, левая на 1 см. кнаружи от левой грудинной линии во II м/р.
Аускультация: тоны сердца ясные. Акцент I тона на верхушке. Патологических и функциональных шумов не выслушивается.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – везикулярное. Частота дыханий – 19 в мин. Правая и левая половины грудной клетки – симметричны. Западения и выбухания – отсутствуют. Голосовое дрожание с обеих сторон одинаковой силы. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии:
линии | Правое легкое | Левое легкое |
Окологрудинная | Нижн. край IV ребра | - |
Срединно-ключичная | V ребро | - |
Передняя подмышечная | VI ребро | VI ребро |
Задняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
Лопаточная | IX ребро | IX ребро |
Околопозвоночная | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, зева – влажная, розовая. Язык – влажный, розовый.
Физиологические отправления – в норме (без затруднений). При поверхностной пальпации болезненности и напряжения мышц – не наблюдается
Мочевыделительная система.
Пальпация почек – не возможна. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не болезненно, не затруднено.
Нервная система.
Предположительно тип нервной системы – сангвиник. Роженица адекватна, сознание ясное. Патологических рефлексов не выявлено.
Слух, зрение, обоняние, осязание, вкус без изменений. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки круглые, сужены. Симметричны. Реагируют на свет. Конвергенция и аккомодация в норме. Положение глазных яблок, объем их движений в норме. Носогубные складки симметричны, высунутый язык не отклонен. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Дермографизм в пределах нормы.