Эталон ответов к задаче 14

1. Ревматизм 1, активная фаза (3 степень активности), с поражением сердца (ревмокардит первичный в виде эндомиокардита), полиартритом и анулярной эритемой, острое течение, НК 2А.

2. Развернутый клинический анализ крови, биохимическое исследование крови с определением С-реактивного белка и других показателей острой фазы воспаления, ЭКГ, ФКГ, ультразвуковое исследование сердца, рентгенографическое исследование сердца, определение титра антител к токсинам стрептококка.

3. При затяжном течении и минимальной активности ревматического процесса дифференциальный диагноз проводится с хронической тонзиллогенной или туберкулезной интоксикацией и в части случаев может быть окончательно решен лишь при появлении отчетливых признаков поражения клапанов сердца. Кроме того, ревматизм дифференцируют от неревматических кардитов, инфекционного эндокардита, системной красной волчанки, других заболеваний соединительной ткани, инфекционно-аллергического и ревматоидного артрита, а также тиреотоксикоза.

4. Нормативные показатели систолического артериального давления, исходя из возраста больного, рассчитывают по формуле В,И,Молчанова: 80+удвоенное число лет (для детей с ускоренным физическим развитием: 90+удвоенное число лет). Минимальное давление составляет от 1/3 до ½ от максимального.

5. У детей наиболее частым проявлением сердечной патологии при ревматизме является миокардит. Отмечаются тахи- или брадикардия, расширение границ сердца, преимущественно влево, с ослаблением сердечных тонов. При ярко выраженном миокардите преобладает экссудативный компонент воспаления с диффузными изменениями в интерстиции миокарда (общее состояние ребенка тяжелое, отмечаются бледность, одышка, цианоз, слабый пульс, снижение АД, нарушения ритма).

6. Характерными для ревматического миокардита изменениями на ЭКГ являются номотопные нарушения ритма, замедление предсердно-желудочковой проводимости, изменение биоэлектрических процессов в миокарде (снижение и дефоромация зубца Т, смещение сегмента ST вниз, удлинение электрической систолы). Выраженность изменений на ЭКГ соответствует тяжести миокардита.

7. Болезнь Сокольского-Буйо.

8. Наиболее часто (80%) ревматизм развивается в возрасте 7-15 лет.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 15

1. О преимущественно суставной форме. Диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит, преимущественно суставная форма (олигоартрит), активная форма, 2 степень активности (по клиническим данным), медленно прогрессирующее течение.

Нуждаются в уточнении: стадия рентгенологических изменений, состояние органа зрения, наличие ревматоидного фактора.

2. Следует выявлять симптомы утренней скованности, региональной мышечной атрофии.

3. а) Анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови с определением белка сыворотки крови, белковых фракций, СРБ, серомукоид, сиаловых кислот. Со стороны периферической можно обнаружить лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ; при биохимическом исследовании крови – диспротеринемию, появление СРБ, увеличение показателей серомукоида и сиаловых кислот.

б) Показано также исследование синовиальной жидкости, где можно ожидать плеоцитоз, преимущественно за счет полинуклеаров.

в) исследование крови и синовиальной жидкости на ревматоидный фактор, что позволит выяснить серо-негативный или серо-позитивный характер заболевания.

г) Рентгенологическое исследование пораженных суставов. В области левого коленного сустава можно обнаружить остеопороз, расширение суставной щели, увеличение контура сустава; в области правого голеностопного сустава – сужение суставной щели, возможно – признаки костно-хрящевой деструкции.

4. Окулист, ЛОР-врач, стоматолог.

5. К особенностям ЮРА у детей относятся:

а) при суставной форме: более частое, чему взрослых, острое начало заболевания; поражение коленных, голеностопных и лучезапястных суставов в виде моноартритов; непостоянство симптома симметричности поражения суставов; большая доброкачественность суставного синдрома; более позднее развитие деструктивных изменений в пораженных суставах по сравнению со взрослыми; поражение глаз в виде иридоциклита и увеита.

б) при суставно-висцеральной форме: вариант ЮРА в виде синдрома Стилла; отставание детей в росте в результате длительной интоксикации и системных нарушений роста костей вследствие неравномерности развития ядер окостенения и преждевременного закрытия ростковых зон; частое поражение шейного отдела позвоночника, тазобедренных суставов и других редких локализаций; более редкое, чем у взрослых, обнаружение ревматоидного фактора.

6. При посттравматическом артрите в анамнезе – травма; поражается один сустав (чаще – коленный); клиническая выраженность воспалительных изменений со стороны сустава небольшая; отсутствует симптом утренней скованности; рентгенологически не развиваются явления костно-хрящевой деструкции; со стороны периферической крови – слабо выраженные явления воспаления; в синовиальной жидкости – небольшое увеличение клеток (2-3 тыс. в 1 мл), преимущественно за счет лимфоцитов; ревматоидный фактор в крови не обнаруживается.

7. Направления лечебной программы ЮРА:

1) Подавление воспаления в суставах: нестероидные противовоспалительные препараты внутрь, кортикостероидные гормоны внутрисуставно.

2) Базисное лечение: 4-аминохинолиновые производные, салазиновые производные, препараты золота, Д-пенициламин; при высокой активности – хлорбутин, метатрексат, азатиоприн; физиопроцедуры (УВЧ, СВЧ на суставы, фонофорез с гидрокортизоном, аппликации на сустав, НИЛИ)

3) Общие мероприятия: режим, диета, выявление и лечение очагов хронической инфекции, обучение элементам самомассажа, ЛФК.

8. Ветряная оспа, типичная, средней тяжести, неосложненная, период высыпаний.

9. а) Изоляция больного с момента заболевания до выздоровления (до 5 дня после последних высыпаний).

б) Карантин в коллективе на 21 день.

Заболевания органов дыхания

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ 16

1. О бронхопневмонии (очаговой) на последствий натальной травмы ЦНС, паратрофии.

2. Рентгенография органов грудной клетки, анализ крови, параклинический минимум.

3. А) Синдром дыхательной недостаточности: тахипноэ, втяжение уступчивых мест грудной клетки, напряжение и раздувание крыльев носа, бледность кожи, цианоз носогубного треугольника, умеренное вздутие грудной клетки.

Б) Локальные изменения в легких: укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в зонах поражения, на рентгенограмме – наличие очаговых и инфильтративных теней.

В) Синдром интоксикации: фебрильная лихорадка, головные боли, слабость, снижение аппетита, нарушение сна и т.д.

4. А) На этапе первичного звена участковый педиатр назначил недостаточную (слишком низкую) дозу антибиотика, некорректно (в оскорбительной манере) объяснил необходимость госпитализации (деонтологические) нарушения по линии «врач-родители»).

Б) На этапе вторичного звена действия врача правильные.

5. Режим: охранительный, изоляция больного, влажная уборка, отрицательная аэронизация, проветривание комнаты.

Стол: индивидуальный, гипохлоридный, гипоаллергенный, прикормы – излюбленные виды.

Ампициллин из расчета 100 мг/кг/сутки или ампиокс 100-200 мг/кг/сутки, кратность применения 4-6 раз в сутки, курс лечения 7-14 дней.

Панадол 1 ч.л. 2-3 раза в день; настой алтея; витамины С,Е,Д,А; интерферон.

Желательна госпитализация ребенка в стационар.

6. Ребенок имел контакт по кори на 3-ий день и в течение 3-5 дней может быть неопасным для неболевших корью детей.

7. Прогноз для заболевания и для жизни как правило благоприятный.