2015-06-26
610
Течение беременности:
1. Какая по счету беременность _________________________________________
2. Были ли у матери во время беременности:
- хронические заболевания: да ___ нет ___
- вредная работа: да ___ нет ___
- другие медицинские проблемы: да ___ нет ___
Роды:
3. Какие по счету? ____________________________________________________
4. На каком сроке беременности? ________________________________________
5. Протекание родов:
- естественным путем ___
- кесарево сечение ___
- щипцы ___
- другое __________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сведения о ребенке:
6. Была ли родовая травма: да ___ нет ___
7. Вес при рождении __________________________________________________
8. Рост при рождении __________________________________________________
9. Закричал сразу: да ___ нет ___
10. Взял грудь сразу: да ___ нет ___
когда _______________________________________________________________
11. Выписан из роддома:
- вместе с матерью ___
- из роддома переведен в больницу ___
Развитие ребенка на первом году жизни:
12. Заболевания на первом месяце жизни:
не было ___ были ___
какие _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Заболевания на первом году жизни
не было ___ были ___
какие _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Были ли ушибы головы: да ___ нет ___
15. Были ли характерны для ребенка и до какого возраста:
- частый крик ___ до _______________________________________________
- двигательное беспокойство ___ до ___________________________________
- частые срыгивания и рвота ___ до ___________________________________
- нарушения регулярности сна и бодрствования ___до ___________________
- плохой аппетит ___ до _____________________________________________
- боязнь новых людей и обстановки ___ до _____________________________
16. Какие трудности, связанные со здоровьем и поведением ребенка на первом году жизни, Вы могли бы отметить? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
17. Начал ходить в возрасте ____________________________________________
18. Что Вы еще могли бы отметить в развитии Вашего ребенка до года? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Развитие после первого года:
19. Были нарушения в развитии речи: да ___ нет ___
до какого возраста ____________________________________________________
- сохранились сейчас: да ___ нет ___
какие _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Первые слова:
- до 1 года ___
- к 2 годам ___
- старше 2 лет ___
21. Речь фразами:
- к 2 годам ___
- к 3 годам ___
- старше 3 лет ___
22. Общение со взрослыми в раннем возрасте (до 3 лет):
- взрослые общались в ребенком только по мере необходимости ___
- кто-то из взрослых постоянно с ним занимался ___
23. С кем ребенок наиболее охотно общался:
- с папой ___
- с мамой ___
- с кем-то из братьев ___
- с кем-то из сестер ___
- с другими ___ (укажите, с кем) _____________________________________
____________________________________________________________________
24. Воспитывался только дома: да __ нет ___
- у родственников: да ___ нет ___ (укажите, у каких) _______________________
____________________________________________________________________
другое ______________________________________________________________
25. Кто в основном находился с ребенком:
- мать ___
- отец ___
- бабушка ___
- кто-то еще ___ (укажите, кто) _______________________________________
26. Был помещен в дошкольное учреждение: да ___ нет ___
в возрасте ______________ лет
27. Тип детского сада:
- обычный ___
- логопедический ___
- санаторного типа ___
- другой __________________________________________
28. Привыкал к детскому саду:
- быстро ___
- медленно ___
- не привык совсем ___
- пришлось забрать ___
29. Находился на пятидневке: да ___ нет ___
в каком возрасте ______________________________________________________
30. Болел во время посещения детского сада:
- очень часто ___
- довольно часто ___
- редко ___
31. Отношение к саду:
- положительное ___
- безразличное ___
- отрицательное ___
32. Особенности поведения в саду:
- был активным ___
- был пассивным ___
- конфликтовал с детьми ___
33. Жалобы воспитателей на поведение в саду:
не было ___ были ___ какие ____________________________________________
____________________________________________________________________
34. Занимался с логопедом: да ___ нет ___
35. Спал во время дневного отдыха:
- в детском саду до ______________ лет
- дома до ______________________ лет
36. Обычно поднимается утром легко: да ___ нет ___
37. Засыпает вечером легко: да ___ нет ___
38. Стремление двигаться:
- чрезмерное ___ в возрасте __________________лет
- большое ___ в возрасте ____________________ лет
- умеренное ___ в возрасте ___________________ лет
- был малоподвижен ___ в возрасте ____________ лет
39. Задавал вопросы:
- без конца ___ в возрасте ___________________ лет
- довольно часто ___ в возрасте ______________ лет
- время от времени ___ в возрасте _____________ лет
- довольно редко ___ в возрасте ______________ лет
- редко ___ в возрасте _______________________ лет
- очень редко ___ в возрасте __________________ лет
40. Выучил буквы в ___________ лет
41. Начал читать по слогам в ___________ лет
42. Начал читать бегло в ____________ лет
43. Было ли у ребенка выраженное желание идти в школу:
да ___ нет ___
44. Группа продленного дня:
- не посещал ___
- посещал ___
в каких классах, полный или нет день ____________________________________
____________________________________________________________________
45. Смена класса:
- не было ___
- была ___
когда и по какой причине ______________________________________________
____________________________________________________________________
46. Смена учителя начальной школы:
- не было ___
- была ___
когда и по какой причине ______________________________________________
____________________________________________________________________
47. Успеваемость в начальной школе (в среднем):
предметы 3 3-4 4 4-5 5
русский
математика
чтение
48. Любимые предметы: _______________________________________________
____________________________________________________________________
49. Нелюбимые предметы: _____________________________________________
____________________________________________________________________
50. Выполнение домашних заданий:
- самостоятельно ___ с ___________ класса
- с помощью взрослого ___
51. Основные трудности при выполнении домашних заданий: ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
52. Дополнительные занятия вне дома:
- музыка ___
- танцы ___
- спорт ___ какой __________________________________________________
- рисование _______________________________________________________
- иностранный язык ___
- другое ___ укажите, что ____________________________________________
____________________________________________________________________
53. Любимые занятия дома (самостоятельно):
- раскрашивание ___
- рисование ___
- прослушивание пластинок, аудиокассет, CD ___
- вырезание из бумаги ___
- лепка ___
- конструирование картинок ___
- занятия с мозаикой, кубиками ___
- игра в куклы, с машинками ___
- просмотр телевизионных передач ___
- компьютерные игры ___
- чтение ___
- другие игры и занятия ___ укажите, какие ____________________________
____________________________________________________________________
- самостоятельно ничем не может заняться ___
- надоедает другим ___
54. Любимые занятия вместе с матерью/отцом:
- чтение ___
- спорт ___
- рукоделие ___
- разговоры ___
- конструирование ___
- приготовление пищи ___
- изготовление поделок ___
- прогулки ___
- возня ___
- работа на садовом участке ___
- другое ___ укажите, что ___________________________________________
____________________________________________________________________
55. Ухаживает за домашними животными:
да ___ нет ___ какими _________________________________________________
56. Игрушки дома:
- мало ___
- средне ___
- очень много ___
57. Смотрит телевизор:
- очень часто ___
- средне ___
- редко ___
в среднем в день:
- менее одного часа ___
- 1– 2 часа ___
- более 2 часов ___
58. Имеет ли постоянные обязанности: да ___ нет ___
какие________________________________________________________________
59. Любит поддерживать порядок в своих вещах:
да ___ нет ___
60. Чрезвычайные обстоятельства в жизни ребенка:
- сильный испуг ___ в возрасте _________________ лет
- смерть близких ___ в возрасте ________________ лет
- помещение в больницу ___ в возрасте _________ лет
- разлука с близкими ___ в возрасте _____________ лет
- развод родителей ___ в возрасте ______________ лет
- что-то другое ___ в возрасте __________________ лет
укажите, что ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Какова была реакция ребенка на эти события ____________________________
____________________________________________________________________
61. Продолжительные психотравмирующие ситуации:
- конфликты в семье ___
- ревность по отношению к другому ребенку ___
- длительная разлука с семьей ___
- конфликт с учителем ___
- что-то другое ___ укажите, что ____________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
62. В настоящий момент для ребенка характерны:
- чрезвычайная подвижность ___
- чрезвычайная любознательность ___
- упрямство ___
- агрессивность ___
- стремление все ломать ___
- боязнь новых людей и обстановки ___
- выраженные страхи ___
- гневливость ___
- капризность ___
- плохое настроение ___
- чрезвычайная впечатлительность ___
- резкие смены настроения ___
- повышенная утомляемость ___
- вялость ___
- заторможенность ___
- нежелание ничем заниматься ___
- плохой аппетит ___
- нарушения ночного сна ___
- непереносимость жары и духоты ___
- укачивание в транспорте ___
- непереносимость ожидания ___
- чрезвычайная привязанность к матери ___
Что еще Вы можете отметить? _________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
63. Как Вы наказываете ребенка? _______________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
64. Как Вы поощряете ребенка? _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
65. Отношение к похвале и порицанию:
- радуется (когда хвалят) ___
- огорчается (когда ругают) ___
- равнодушен к похвале ___
- равнодушен к порицанию ___
66. Отношение к оценкам:
- сильно переживает ___
- средне ___
- равнодушен ___
67. Играет с другими детьми:
- часто и подолгу ___
- время от времени ___
- редко ___
- предпочитает играть один ___
68. Имеет ли друзей:
да ___ сколько ________________________________________
нет ___
69. Отношения со сверстниками:
- стремится быть во всем первым ___
- и это ему удается ___
- первым быть не удается, и из-за этого возникают конфликты ___
- отношения ровные, дружелюбные ___
- в основном подчиняется другим ___
- избегает детей, общается со взрослыми ___
- другое ___ укажите, что __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
70. Имеются ли у ребенка какие-либо специфические способности (к музыке, рисованию, языку и др.)?
________________________________________________________________________________________________________________________________________
71. Что Вы еще можете добавить о развитии своего ребенка? ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Приложение 2
