Жалобы больного

СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Общие сведения о больном.

1.Фамилия, имя, отчество. Возраст.

3. Национальность.

4. Образование.

Место работы.

6. Занимаемая должность.

7. Домашний адрес.

8. Дата поступления в клинику (для неотложных и экстренных больных - часы и минуты).

Данные расспроса больного.

Жалобы больного.

Все жалобы больного можно разделить на 3 группы: основные, дополнительные, общие.

При наличии 2 и более заболеваний, определяющих тяжесть состояния, жалобы собираются по каждой системе органов по тому же плану. При наличии сопутствующего заболевания, после всех жалоб перечисляются жалобы со стороны других органов и систем. Примечание: при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты 3 - 4 курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

Основные жалобы больного активно предъявляются им в день осмотра (курации) в ответ на вопросы:

На что жалуетесь? Что беспокоит?

Затем проводится детальная характеристика этих жалоб.

Варианты вопросов:

1.Характер болезненного явления, его интенсивность и продолжительность, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.

2.Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4.Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.)

5.Факторы, способствующие стиханию или прекращению болезненных ощущений (холод, тепло, прием анальгетиков, спазмолитиков и т.д.)

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой жалобы.

Дополнительные жалобы активно выявляются врачом при дополнительном расспросе больного. Это жалобы со стороны органов и систем, которые патогенетически связаны с основным пораженным органом (или системой органов).

К общим жалобам относятся: лихорадка, слабость недомогание, похудание, снижение работоспособности и т. д..

Если больной предъявляет жалобы на лихорадку, следует уточнить:

1.Повышение температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2.Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода.

Что снимает температуру?

3.Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

4.Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)

К Жалобы со стороны органов дыхания.

1. Кашель:

а) сухой или с мокротой;

б) время появления кашля: утром, вечером, ночью; его частота;

в) постоянный, периодами пли приступообразный;

г) характер кашля: громкий, сильный, беззвучный, лающий и т.д.

д) условия появления кашля: в связи с определенным положением тела (каким именно), после еды и т.д.

2. Мокрота:

а) количество за сутки, количество в различное время суток;

б) как откашливается: легко, с трудом, в каком положении отходит лучше;

в) характер и цвет мокроты (ржавая, гнойная, слизистая и т.д.);

г) запах мокроты;

д) консистенция мокроты: вязкая, жидкая и т.д.;

е) количество слоев, их характеристика.

3.Кровохарканье:

а) интенсивность - прожилки или чистая кровь (её количество);

б) цвет крови (алая или темная);

в) частота

4. Боли в груди или спине

а) характер боли: тупая, острая, ноющая, колющая и т. д,

б) локализация;

в) связь с дыханием, физическим напряжением, кашлем и т.д.;

г) иррадиация боли;

д) что облегчает боль;

е) усиливается ли боль при надавливании на грудную клетку, при наклонах туловища в разные стороны, зависит ли от положения тела.

5.Одышка.

а) постоянная, в покое или при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре, характер одышки - инспираторная, экспираторная, смешанная;

б) приступы удушья - время и обстоятельства их появления, связь с физической нагрузкой, с различными запахами, длительность, чем сопровождаются (кашлем сухим или с мокротой, характер этой мокроты; клокочущими или громкими свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, эффективность применяемой терапии (какой именно).