1.Настроение и смена его. Повышенная раздражительность. Особенности поведения.
2.Наличие галлюцинаций, бредовых идей, явление навязчивости.
З.Состояние интелекта.
4.Память (на настоящие и прошлые события). Внимание.
5.Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница (её характер, что помогает).
6.Головная боль: чем она вызывается, её характер, продолжительность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снимает головную боль.
7.Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.
8. Нарушение походки.
9.Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парестезия), нарушения органов чувств. речи, шум в голове, ушах и т.д.
2.История настоящего заболевания.
(Начинается с момента, когда пациент впервые почувствовал себя больным, и заканчивается первым днем курации).
1.Когда, где, при каких обстоятельствах впервые появились основные жалобы.
|
|
2.С чем связывает больной их появление? Предшествовали ли началу заболевания психические травмы, физическое или умственное переутомление, недостаточный сон, инфекции, интоксикации, переохлаждение и др.
3.Начало заболевания - острое или подострое, первые его симптомы. Через какое время после начала заболевания впервые обратился за медицинской помощью. Когда (и какая) была оказана первая помощь, её эффект.
4.Подробно, в хронологической последовательности, описать начальные симптомы заболевания, их динамику, появление новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования больного.
5.Подробно, в хронологической последовательности, описать дальнейшие мероприятия диагностического и лечебного характера и их результаты от момента первого обращения за медицинской помощью до настоящего обследования больного. По возможности используются амбулаторная карта и другие документы (выписываются кратко основные сведения, отражающие
патологию).
б.Трудоспособность за период настоящего заболевания.
7.Характеристика самочувствия в период, предшествующий настоящему обращению за медицинской помощью.
8.Отношение больного к болезни на различных этапах. Внутренняя (субъективная) картина болезни. Психические переживания в связи с болезнью.
9.Психологическая ситуация в связи с болезнью: влияние болезни на взаимоотношения в семье, на службе. Отношения больного с окружающими больными и медицинским персоналом (особенно врачом). Отношения к обследованиям, манипуляциям, процедурам.
3.История жизни.
1.Место рождения. Развитие в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). В какой семье вырос? Когда начал учиться, сколько времени учился, как учился?
|
|
2.Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом. Последующие изменения работы и места жительства, условия труда в настоящее время. Подробно охарактеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характеристика рабочего помещения (температура, её колебания, сквозняк, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и перерыва в работе. Использование выходных дней и периодического отпуска. Бывают ли конфликты на работе.
Служба в армии. Был ли на военной службе (если нет, то по какой причине),пребывание на фронте.
З.Жилищно-бытовые условия - жилплощадь и количество проживающих на ней лиц, какой этаж, теплая или холодная квартира, характер отопления, наличие или отсутствие сырости. Численность семьи и общий бюджет. Бывают ли конфликты в семье. Характер питания: питается ли дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приёмов, примерное меню в течение дня, недели. Пребывание на воздухе. Занятия физкультурой и спортом.
4.Вредные привычки:
а) курит ли, с какого возраста, количество выкуренного в сутки, курение натощак и ночью, что курит;
б) употребляет ли спиртные напитки: с какого возраста, как часто и в каком количестве, как их переносит;
в) прочие вредные привычки.
5.Перенесенные ранее заболевания, травмы, операции. Подробно опросить больного обо всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства до поступления в клинику, с указанием возраста больного и года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести его, осложнений и проводившегося лечения (в стационаре, амбулатории, на дому). Было ли ранее заболевание, похожее на настоящее и когда? Отдельно опросить перенесенных венерических заболеваниях, туберкулезе, гепатите и СПИДе.
б.Семейно-половой анамнез:
а) для женщин - когда начались менструации и их характер. Нарушение менструального цикла. Если кончились менструации, то когда; течение климакса;
б) замужество или женитьба;
в) количество беременностей у больной или жены больного, были ли выкидыши, количество родов. Сколько детей в настоящее время.
г) половые извращения (спрашивать по показаниям).
7. Наследственность.
Болезни ближайших родственников. Состояние здоровья или причины смерти (с указанием продолжительности жизни) родителей и других близких родственников. Особое внимание обратить на туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, сифилис, алкоголизм, психические заболевания и нарушения обмена веществ, по возможности составить семейную родословную.
Обследуемый больной называется пробандом. Все родные братья и сестры располагаются в схеме в порядке появления их на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначаются последовательные покаления. Внутри поколения каждый его член обозначаются арабской цифрой. Значки, обозначающие родственников с тем же заболеванием, что и пробанд, на схеме заштриховываются. Родословная обязательно должна включать сведения об интересующем врача заболевании по обеим родительским линиям пробада.
Различают три основные типа наследования. Для первого, аутосомно-доминантного, с половой проявляемостью мутантного гена, характерна прямая передачи болезни от отца или матери детям, при чем заболевает половина детей мужского и женского пола. При аутосомно-рецессивном наследовании гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, заболевание проявляется только у гомозиготных носителей.
|
|
При исследовании, сцепленном с полом, мутантные гены связаны с X-хромосомой. При доминантном наследовании заболевания одинаково проявляются у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.
8.Аллергологический анамнез.
Переносимость лечебных средств (медикаментов и проч.) и продуктов питания (мяса, рыбы, грибов, яиц, молока, масла и других молочных продуктов, ягод, плодов, цитрусовых, овощей, злаковых, хлеба и мучных изделий, орехов, меда, пива, вина и других алкогольных напитков, чая, кофе, какао).
Реакции а) на введение лекарств; б) различные виды пищи; в) запахи цветов, пыльцы трав, деревьев, сена; в) контакт с шерстью, волосами, перхотью животных, перьями птиц, с домашней пылью, мебелью, коврами, книгами, одеждой, постельными принадлежностями; г) контакты с химическими веществами (какими именно),косметическими средствами; д) на укусы пчёл, комаров, блох, клопов и других насекомых. Эффекты от применения антигистаминных и десенсибилизирующих средств.
Наличие аллергических болезней: бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, поллинозы, аллергическая ринопатия, мигрень, экзема, дерматит, сывороточная болезнь, анафилактический шок, ложный круп, экссудативный диатез.
9. При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез:
Выясняют контакт с инфекционными больными (в семье, школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.). Соприкасался ли (хотя бы кратковременно) с больными, особенно лихорадящими или с больными животными и трупами павших животных? Подвергался ли укусам насекомых - вшей, клещей, комаров, москитов и др.? Наличие в жилище паразитов и грызунов. Выясняют возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользованием одеждой, обувью и прочее. Был ли в последний месяц в отъезде, когда именно, где и как долго? Приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда? Соблюдение правил личной гигиены (баня, смена белья и проч.).Каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз?
|
|
10.Гемотрансфузии. Переливались ли ранее кровь, были ли реакции на переливание?
11.Гинекологический анамнез: у женщин спросить, начало появления и окончание менструаций (их особенности), количество беременностей, родов, были ли преждевременные роды и заболевание новорождённых желтухой.
V Данные физикальных методов исследования.