Указываются результаты всех дополнительных и обязательных лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-консультантов.
Клинический диагноз и его обоснование.
Клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трех дней пребывания больного в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов.
Примечание:студенты III-IY курсов оформляют клинический диагноз и его обоснование по плану, изложенному в разделе предварительный диагноз, ссылаясь дополнительно на результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с общепринятыми классификациями и включает:
1.Развернутый диагноз основного заболевания, в том числе:
а) название заболевания;
б) клиническая, клинико-морфологическая или патогенетическая его форма;
в) характер течения;
|
|
г) стадии, фазы, степени активности процесса;
д) степени (стадии) функциональных расстройств или тяжести заболевания;
2.Диагноз осложнений основного заболевания;
З.Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.
Далее приводится обоснование клинического диагноза, которое целесообразно описывать по следующему примерному плану:
а) привести ссылку на обоснование предварительного диагноза, не повторяя его подробно;
б) отметить результаты лабораторного и инструментального обследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1 - 3 дней наблюдения за больным в стационаре. Указать, подтверждают ли эти новые данные ранее выставленный предварительный диагноз;
в) указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными, т.е. новые лабораторные или клинические симптомы сгруппировать в синдромы;
г) если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения;
д) следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесенные при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.