X. Психическое состояние

Сохранность ориентировки в месте, времени и ситуации. Контактность. Устойчивость и направленность внимания. Истощаемость. Память на текущие и прошлые события. Психомоторика. Последовательность и правильность речи, ее темп и выразительность. Логичность мышления. Направленность интересов и уровень интеллекта. Доминирующие и навязчивые идеи. Настроение, его устойчивость и характер (подавленное, ровное, апатичное, эйфоричное, тревожное и т.п.).

Аффекты. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера.

Примечание. Содержание и порядок дальнейшего оформления истории болезни должны соответствовать специфике каждой терапевтической кафедры (указано в соответствующих сносках).

Предварительный диагноз и его обоснование

Система и последовательность установления предварительного диагноза:

1.Обсуждение полученных клинических данных:

а) определение пораженных систем и выделение наиболее пораженной из них (с учетом всех клинических данных);

б) определение характера течения заболевания по данным анамнеза (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее, затяжное, медленно прогрессирующее, быстро прогрессирующее и т.д.);

в) выявление ведущих, наиболее выраженных признаков болезни;

г) группировка выявленных признаков заболевания в синдромы (группы признаков, имеющих общий механизм возникновения), выделение из них ведущих.

2.Обоснование предварительного диагноза. На основании установленного сходства симптоматологии и течения болезни у данного больного с определенным заболеванием и их отличия при других сравниваемых болезнях делается заключение о том, что наиболее сходное заболевание является более вероятным.

Примечание. Обосновывается диагноз основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.

3.Формулировка развернутого предварительного диагноза.

План дополнительных исследований больного.

1.Лаборагорные, клинические, биохимические, серологические, бактериологические и др.

2.Рентгенологические.

3.Инструментальные: ЭКГ, ФКГ, осциллография, скорость кровотока, венозное давление, функция внешнего дыхания и др.

4. Радиоизотопные.

З.Эндоскопические.

6. Прочие.

Примечание. Из дополнительных диагностических исследований назначаются только те, которые позволяют подтвердить поставленный диагноз и исключить наиболее сходные заболевания, а также более углубленно оценить состояние больного, течение болезни, эффективность лечения.