При инфузионной терапии больных в критических состояниях целесообразно руководствоваться следующими положениями:
1. Количественно оценить объем нарушений водно-электролитного баланса и КОС (дефицит или избыток воды, Na+, K+, С1—, оснований, сдвиг рН крови).
2. Определить потребность в воде, Na+, K+ и С1—, исходя из рассчитанных дефицитов этих компонентов.
3. Назначить в периоде лечения воду и электролиты в дозах, соответствующих половине установленных потерь с добавлением такого количества этих ингредиентов, которое покрывает нормальную потребность организма во время лечения, а также возможные потери в этом периоде.
4. Определить порядок и последовательность введения инфузионных компонентов.
5. Проверять лабораторными и клиническими методами эффект проводимой терапии и при ее недостаточности своевременно вносить соответствующие коррективы.
6. Оценить в конце лечения его результат, еще раз количественно определить объем нарушений водно-электролитного баланса и сравнить данные с ожидаемым результатом лечения.
|
|
7. Оценивать состояние больного в каждом новом периоде лечения, так, как будто это делается в первый раз, и планировать предполагаемый объем лечения на предстоящий период в соответствии с изложенными рекомендациями.
Правила инфузионной терапии:
1. При длительной и массивной инфузионной терапии использование периферических вен нецелесообразно. Все растворы следует вводить через катетер, введенный в одну из центральных вен.
2. Применять системы одноразового пользования, причем каждую систему использовать не дольше суток.
3. Использовать официнальные растворы в заводской расфасовке. При вынужденном приготовлении растворов применять апирогенную бидистиллированную воду. Состав наиболее распространенных в реаниматологической практике растворов приведен в табл. 1.7.
Таблица 1.7. Электролитный состав инфузионных сред
Концентрация, ммоль/л | Энергетическая ценность | |||||||
Инфузионная среда | Na+ | К+ | С1- | НСО3 | Са2+ | Mg2+ | Ккал | кДж |
Изотонический раствор хлорида натрия | – | – | – | – | – | – | ||
5% раствор глюкозы | – | – | – | – | – | |||
5% раствор глюкозы в изотоническом растворе хлорида натрия | – | – | – | – | ||||
10% раствор глюкозы | – | – | – | – | – | |||
Раствор Рингера | – | – | – | – | – | |||
Лактатный раствор Рингера | 28* | – | – | – | ||||
0,6 М раствор лактата натрия | – | – | 167 * | 1,5 | – | – | – | |
0,75% раствор хлорида аммония | – | – | – | – | – | – | ||
5% раствор хлорида натрия | – | – | – | – | – | – | ||
Консервированная кровь | 3,3 | 83,3 | 23,3 | 2,5 | 1,65 | – | – |
* С учетом перехода лактата в бикарбонат.
|
|
4. Перед началом переливания необходимо определить порядок его и сделать запись в специальной карте, которая составляется на каждые сутки и служит основным документом для выполнения назначений.
5. На этикетках всех флаконов с переливаемыми растворами медицинская сестра должна проставлять дату и время начала и окончания вливания. Все пустые флаконы в течение времени, оставшегося до окончания суток (8 ч утра), должны оставаться рядом с кроватью больного. Выполнение назначений можно проконтролировать, сверив надписи на пустых флаконах с листом назначений.
6. Предел скорости инфузии растворов 500 мл/г (за исключением случаев глубокого дефицита Na+ и продолжающейся потери его). В табл. 1.8 приведены соотношения между скоростью переливания раствора и получаемыми при этом объемами жидкости (в течение 1 ч и 1 сут) при использовании стандартных одноразовых систем.
7. Скорость внутривенного введения К+ не более 20 ммоль/ч (1 г КС1 соответствует 13,6 ммоль К+); при более быстром введении возникает опасность остановки сердца.
8. Если скорость введения растворов превышает 500 мл/ч, то необходимо регулярно измерять ЦВД.
9. Все потери жидкостей следует тщательно измерять и регистрировать. Электролитный состав крови и мочи, а также ге-матокрит необходимо исследовать после введения каждых 5 л раствора.
10. В карте реанимационного больного фиксируют показатели его состояния.
В качестве иллюстрации приводим наблюдение.
Больной С., 48 лет, шофер, поступил с жалобами на общую слабость, многократную рвоту, возникающую в течение последней недели через 1—2 ч после каждого приема пищи, жажду, чувство тяжести в эпигастральной области, резкое похудание. В течение 16 лет страдает язвой двенадцатиперстной кишки (диагноз поставлен при рентгенологическом исследовании). Никогда не лечился, хотя периодически беспокоили боли в эпигастральной области, которые быстро проходили после приема пищи. Иногда злоупотреблял алкогольными напитками, после чего приступы болей были особенно интенсивными. Почти постоянно принимает гидрокарбонат натрия, который приносит значительное облегчение. В течение последних 3—4 дней беспокоит жажда, однако вода ее не утоляет.
При поступлении: резко истощен (масса тела 69 кг, рост 180 см). Кожа сухая, тургор ее снижен, язык сухой, с многочисленными продольными бороздами, сухость в подмышечных областях. Температура тела 38,6 °С. Пульс 102 мин"1, аритмичный. В течение минуты регистрируется 2—3 экстрасистолы. Артериальное давление 110/65 мм рт. ст. Диурез резко снижен (около 30 мл/ч). Плотность мочи 1,033 г/л, рН мочи 6,1, концентрация Na+ в моче 25 ммоль/л (0,56 г/л), К+ 31 ммоль/л (1,2 г/л). Гематокрит 0,41 л/л. Содержание Na+ в плазме 155 ммоль/л, К+ 2,7 ммоль/л. Величина рН артериальной крови 7,54, BE 11 ммоль/л; рН желудочного содержимого 2,5.
Диагноз (синдромный): дегидратация (дефицит более 3 л воды), умеренный дефицит Na+ (около 180—300 ммоль), глубокая гипокалиемия (общий дефицит К+ 375 ммоль), метаболический алкалоз (декомпенсированный) на почве язвенной обструкции привратника.
Диагноз дефицита воды поставлен на основании анамнеза, объективных данных (сухость кожи, языка и подмышечных впадин, олигурия) и ги-пернатриемия (избыток Na+ плазмы, составляющий 10 ммоль/л по отношению к верхней границе нормы, означает, что общий дефицит воды равен по крайней мере 3—3,5 л). Умеренный дефицит Na+ диагностирован на основании сухости слизистых оболочек и кожных покровов, тахикардии, низкой концентрации Na+ в моче (25 ммоль/л). Глубокая гипокалиемия установлена на основании концентрации К+ в плазме, аритмии, парадоксальной ацидурии и расчета дефицита по номограмме (при массе тела 69 кг и норме'содержания К+ 45 ммоль/кг общее содержание К+ должно составлять 3105 ммоль, концентрация К+ плазмы 2,7 ммоль/л при рН крови 7,54 указывает, что дефицит общего калия равен 12%, что составляет 375 ммоль). В течение 12 ч- больной должен был получить 4,4 л воды, 5,3 г Na+ (230 ммоль, т. е. 13,5 г NaCl) и 9 г К+ (230 ммоль,. т. е. 17,2 г КС1) (см. таблицу). Соли вводили в 5 и 10% растворах глюкозы.
|
|
1-й этап: инфузия 1000 мл раствора в виде смеси 500 мл 10% раствора глюкозы и 500 мл изотонического раствора хлорида натрия (77 ммоль Na^, 200 ккал) со скоростью 200 капель в минуту в течение 1 ч. Контроль ЦВД и диуреза (при ЦВД выше 180 мм вод. ст. и диурезе, превышающем 50 мл/ч, скорость введения была уменьшена до 50 капель в минуту).
Таблица 1.8. Скорость переливания растворов и вводимые объемы
Скорость (число капель в минуту) | Объем | |
Мл/ч | л/сут | |
0,5 | ||
1,4. | ||
2,9 | ||
50* | 200* | 4,8* |
7,2 | ||
9,6 | ||
11,5 | ||
150** | 600** | — |
— |
* Максимальная скорость введения гипертонических растворов в периферические вены.
** Максимальная скорость введения изотонических растворов без постоянного определения ЦВД (в отсутствие сердечной недостаточности).