Аномалии прикрепления плаценты

Нормальный механизм отделения плаценты в третьем периоде родов обеспечивается сокращением матки после рождения плода. При этом площадь плацентарной площадки резко уменьшается и рыхло соединенная со стенкой матки плацента отделяется от нее. Собственная тяжесть плаценты, растущая ретроплацентарная гематома также способствуют отделению плаценты. Плацента опускается в нижний сегмент матки, затем при сокращении мышц брюшного пресса и влагалища – выталкивается из родовых путей.

Кровотечение в III периоде родов может быть обусловлено более плотным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки и нарушением ее сокращения из-за задержки последа. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и приращение (placenta accreta). Плотное прикрепление развивается вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки и встречается в 0,69% случаев.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, при котором между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины плаценты проникают в миометрий. Патология встречается крайне редко: 1 случай на 24000 родов.

Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным (плацента на всей площади прикреплена к своему ложу) и частичным (плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой). В первом случае спонтанного кровотечения не бывает, во втором – кровотечение может быть обильным.

Причины:

Ø отягощенный акушерский анамнез (аборты, выскабливания, оперативные вмешательства на матке)

Ø генитальный инфантилизм

Ø воспалительные процессы в анамнезе, особенно послеабортные и послеродовые

Ø осложненное течение родового акта (аномалии родовых сил)

Ø нерациональное использование родостимулирующих средств

Ø грубое ведение 3-го периода родов (необоснованная пальпация матки, потягивание за пуповину при отсутствии признаков отделения последа).

Клиника и диагностика.

Клиническая картина определяется характером прикрепления плаценты и степенью проникновения ворсин плаценты в стенку матки.

При полном плотном прикреплении плаценты – отсутствуют сиптомы отделения плаценты в течение 20-30 минут после рождения ребенка при отсутствии признаков наружного кровотечения и признаков самостоятельного отделения плаценты.

При частичном плотномприкреплении плаценты – характерно наличие кровотечения из половых путей при отсутствии признаков отделения плаценты. Основным методом лечения является опорожнение матки путем операции ручного отделения плаценты и выделения последа.

Для решения вопроса о выполнении данной операции нет необходимости ожидания, когда кровопотеря будет превышать физиологическую, поскольку общий объем кровопотери после удаления последа будет превышать величину наружной кровопотери от момента постановки диагноза.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно во время операции ручного отделения плаценты. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки.В случае приращения плаценту не удается отделить от стенки матки мануально.

Безуспешность ручного отделения плаценты свидетельствует о ее приращении. Дополнительные попытки ручного и инструментального удаления последа неоправданы, так как приводят к излишней травматизации матки и усилению кровотечения. Единственный метод лечения - экстирпация матки.

Кровотечение, обусловленное аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать с кровотечениями, обусловленными задержкой или ущемлением отделившегося последа.

Причиной задержки в матке отделившейся плаценты могут быть нарушение сократительной способности миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса (переполненный мочевой пузырь, перерастяжение матки в связи с наличием крупного плода, многоводия или многоплодия, преждевременные или запоздалые роды, аномалии родовых сил, несостоятельность мышц передней брюшной стенки).

Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Подобная ситуация возникает вследствие неравномерного сокращения матки из-за грубого массажа матки, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде-Лазаревичу, потягивания за пуповину.

В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде-Лазаревичу. Если подобные действия оказываются неэффективными, сразу приступают к операции ручного удаления последа.