Пограничная интеллектуальная недостаточность при детских церебральных параличах (ДЦП)

Детские церебральные параличи (ДЦП) рассматривают как одну из форм резидуальной нервно-психической патологии сложного генеза (В.В. Ковалев, 1974). Сочетание внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоящее время одной из наибо­лее частых причин ДЦП. Однако он может возникнуть и после рождения в результате перенесенных нейроинфекций (менинги­та, энцефалита), тяжелых ушибов головы.

Мозговой органический дефект, составляющий патогенетиче­скую основу ДЦП, появляется рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга. Преимущественно страдают наиболее «молодые» функциональ­ные системы мозга, обеспечивающие формирование высших кор­ковых функций. Картина психических нарушений определяется вре­менем, степенью и локализацией мозгового поражения.

Ведущими в клинической картине ДЦП являются двигательные нарушения (центральные параличи определённых групп мышц, расстройства координации, гиперкинезы), часто сочетающиеся с речевыми и психическими расстройствами, эпилептическими припадками.

Двигательные дефекты: изменения мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии), ограничения или невозможность произвольных движений (парезы и параличи), на­личие насильственных движений (гиперкинезы, тремор), нару­шения равновесия и координации движений (атаксия), ощуще­ния движений (кинестезии), недостаточное развитие цепных ус­тановочных выпрямительных рефлексов (статокинетических реф­лексов), синкинезии, наличие патологических тонических реф­лексов. У таких детей задержано и нарушено становление всех двигательных функ­ций: с трудом и опозданием формируется функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной де­ятельности.

В структуре ведущего дефекта детей с церебральным парали­чом значительное место занимают расстройства речи. Длительное сохранение патологических тонических рефлексов отрицательно влияет на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Недоста­точность кинестетического восприятия отражается на формиро­вании голосовой активности и звукопроизношении. Отмечена за­висимость между тяжестью нарушений артикуляционной мотори­ки и тяжестью нарушений функций рук.

Особенности психического развития при ДЦП составляют замедленный темп и неравномерный характер, диспропорциональность в формирова­нии отдельных, главным образом высших корковых функций. Наиболее задерживаются в развитии высшие корковые функции, тесно связанные в своем формировании с двигательно-кинестетическим анализатором: оп­тико-пространственный гнозис, пространственное восприятие, праксис (с преобладанием кинестетической апраксии и наруше­ний конструктивного праксиса), стереогнозис.

Пространственные нарушения проявляются в трудностях ори­ентации, восприятия формы, пропорций и перспективы, в недоразвитии представлений о схеме своего тела, пальцевой агно­зии, в замедленном формировании понятий, определяющих по­ложение предметов в пространстве (в частности понятий левого и правого), в неспособности узнавать и воспроизводить геомет­рические фигуры, складывать из частей целое. Характерно, что активное включение речевой инструкции облегчает выполнение задания, в то время как выполнение задания по показу затруд­нено.

В тесной связи с дефицитарностью зрительно-пространствен­ного синтеза находятся нарушения письма, чтения, счета. В пись­ме наиболее характерны его зеркальность, ошибки графического изображения букв, цифр. Нарушения счета проявляются в замед­ленной автоматизации механического счета, смешении арифме­тических знаков, в трудностях формирования представлений о числе и его разрядного строения.

С основным двигательным нарушением, обусловленным неврологическими симптомами в виде слабости зрительной фиксации, недоразвития зрительно-моторной координации, связаны несформированность активного, произвольного внимания, зрительной и тактильной памяти.

Нарушение семантики речи приводит к отставанию в развитии понятийного, обобщенного мышления. Однако ведущей особен­ностью мышления детей этой группы является его диссоциация — выраженная недостаточность наглядного зрительно-пространствен­ного мышления по сравнению с вербальным.

Детям с церебральным параличом свойственны замедленность мышления, некоторая его инертность; в отдельных случаях могут наблюдаться нарушения его последовательности и целенаправлен­ности.

В структуре интеллектуального дефекта корковые расстройства сочетаются с церебрастеническими и психоорганическими симп­томами.

Церебрастенические проявления включают два основных компонента: с одной стороны, повышенную истощаемость пси­хических процессов, утомляемость, с другой — чрезвычайную раз­дражительность, плаксивость, капризность. Церебрастенические симптомы у этих детей обычно сочетаются с повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (громким звукам, яркому свету и т.п.). Детям с церебральным параличом свойственны не­достаточная работоспособность, неспособность к длительному ин­теллектуальному напряжению.

Из психоорганических симптомов наиболее характерны вялость, аспонтанность, адинамия, инерт­ность, трудная переключаемость. Расстройства внимания и памя­ти проявляются в повышенной отвлекаемости, неспособности к длительному их концентрированию, сужении объема.

В формировании своеобразных интеллектуальных нарушений важное значение имеют симптомы эмоционально-волевой и лич­ностной незрелости детей этой группы. У одних детей эмоциональные расстройства сказываются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, у других — в заторможенности, застенчивости, робости. Склон­ность к колебаниям настроения сочетается с инертностью в эмо­циональных реакциях.

Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с нарушениями поведения в виде двигательной расторможенности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными действиями, с реакциями протеста по отношению к взрослым. Нарушения по­ведения усиливаются при утомлении и в новой для ребенка об­становке. При чрезмерной физической и интеллектуальной на­грузке отмечается склонность к формированию патохарактерологических отклонений по возбудимому типу; при ошибках вос­питания эти реакции закрепляются.

Наиболее распространен диспропорциональный вариант раз­вития личности, при котором достаточное интеллектуальное раз­витие сочетается с личностной незрелостью. Личностная незре­лость проявляется в эгоцентризме, наивности суждений, слабой ориентировке в бытовых и практических вопросах, отсутствии самостоятельности и уверенности в себе, в повышенной внушае­мости. У ребенка легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. С возрастом эта диссоциация обычно увеличивается.

Пограничная интеллектуальная недостаточность у детей при ДЦП составляет 40 — 45%; до 30 % детей могут иметь степень вы­раженности интеллектуального дефекта, соответствующую умст­венной отсталости; у 25 —30 % интеллект сохранен.

Выраженность интеллектуального дефекта при ДЦП зависит от массивности и распространенности поражения мозга. При ме­нее выраженных органических повреждениях в клинической кар­тине преобладает парциальность нарушений познавательной дея­тельности. Для пограничной интеллектуальной недостаточности при ДЦП характерна дефицитарностъ тех высших корковых процессов, которые синдромологически связаны с повреждением двигательно-кинестетического анализатора.Это, прежде всего функции про­странственного анализа и синтеза. Имеющиеся парциальные на­рушения познавательной деятельности диссоциируют с относи­тельно удовлетворительным уровнем развития абстрактного мыш­ления.

При правильно организованной лечебно-педагогической работе такие дети могут пройти программу массовой школы и получить профессию с учетом их двигательных возможностей.