Высшие корковые функции

Рис.29 Схема расположения основных высших корковых функций в коре головного мозга.

Рис. 30 Основные извилины мозга

А. Речь – вторая сигнальная система, словесный субстрат мышления человека.

• Экспрессивная – начинается с замысла высказывания, затем стадия внутренней речи, переходящая в развёрнутое внешнее речевое высказывание (т.е. то, что мы сами говорим)
• Импрессивная – восприятие устной, письменной речи, её декодирование, осознание смысла, соотнесение с предыдущим опытом (т.е. то, что нам говорят).

1й вид расстройства речи: Афазия – нарушение речи при левополушарных расстройствах у правшей.

а) Моторная афазия – нарушение устной речи. Речевой аппарат в норме, движения языка в полном объёме, но больной не знает, КАК сказать то или иное слово. Исчезают сложные речевые двигательные условные рефлексы. Теряются «файлы» слов в коре головного мозга. Часто сочетается с аграфией (нарушение письма).

Причина: поражение центра Брока в левой лобной доле (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).

Методика исследования: врач просит пациента повторять буквы, слоги, слова, отвечать на вопросы, называть предметы, считать до 10.

Симптомы нарушения:

1) тотальная афазия – речь невозможна

2) частичная афазия – может произносить простые слова, немногословная речь

3) лёгкая афазия – бедный словарный запас, но может говорить предложениями

4) парафазия литеральная – перестановка букв на письме, парафазия вербальная – перестановка букв во время разговорной речи

5) персеверация – застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» - на любой вопрос отвечает одним и тем же словом

6) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении

Речь улучшается при пении, счёте и другой автоматизированной речи.

б) Сенсорная афазия – нарушение понимания обращённой к пациенту речи. Часто сочетается с алексией (нарушение чтения или понимания прочитанного).

Причина: поражение в центре Вернике в левой височной доле (у левшей), а именно в задней трети верхней височной извилины, в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь, теменная ветвь).

Методика исследования: врач задаёт вопросы пациенту (где стул?), проверяет выполнение устных инструкций (когда я подниму правую руку, покажите мне язык), понимание похожих фраз (кошка съела мышку и мышка съедена кошкой, это одно и тоже? кто кого съел?), возможность пересказа.

Симптомы поражения:

1) тотальная афазия – ничего не понимает, пациент воспринимает обращённую к нему речь как бессмысленный шум

2) частичная афазия – понимает простые фразы и слова

3) лёгкая афазия – затруднено понимание сложных фраз, оборотов, длинных рассказов

4) логоррея - многословная бесконтрольная речь

5) парафазия литеральная - перестановка букв на письме, парафазия вербальная - перестановка букв во время разговорной речи

6) персеверация - застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» - на любой вопрос отвечает одним и тем же словом

7) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении

Речь представляет собой «словесный салат» - бессмысленная бесконтрольная беглая речь со словами – паразитами, псевдонеологизмами, случайными словами.

в) Амнестическая афазия – не может назвать знакомые окружающие предметы, животных и др.

Причина: поражение на стыке височной, теменной и затылочной долей слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь), заднемозговой артерии.

Методика исследования: врач показывает предметы, пациент должен их назвать, но в случае поражения больной говорит: «Это то, чем пишут; это то, на чём сидят».

г) Семантическая (понятийная) афазия – нарушение понимания формулировок, пословиц, поговорок. Например, врач спрашивает: «Брат отца и отец брата – одно и то же лицо?».

2й вид расстройства речи: Дизартрия – нарушается артикуляция речи, т.е. правильное произношение слов, её плавность, выразительность, темп и модуляция.

а) Мозжечковая – при поражении мозжечка речь становится скандированной (см. раздел «Координация движений»)

б) Паллидарная – при поражении паллидонигральной системы (паркинсонизм) речь становится тихая монотонная, безэмоциональная, несколько замедленная

в) Стриарная – при поражении стриарной системы (гиперкинезы) речь быстрая, отрывистая, слова произносятся неполностью

г) Бульбарная – при центральном или периферическом поражении ядра подъязычного нерва на уровне продолговатого мозга нарушаются двигательные функции мышц языка. Про таких пациентов нередко говорят, что у них «каша во рту».

3й вид расстройства речи: Дислалия – нарушение звукопроизношения, встречающееся в детском возрасте и поддающееся логопедической коррекции (дети «не выговаривают» определённые звуки, например, «р», «л», «х»)

4й вид расстройства речи: Алалия – отсутствие речи у ребёнка до 3х лет, который никогда до этого не говорил. Может быть моторная и сенсорная.

Причина: происходит повреждение речевых областей головного мозга (травмы, заболевания) у ребёнка с нормальным слухом и интеллектом в первые 3 года жизни

Б. Письмо. Нарушение письма и понимания написанного – аграфия. Часто сочетается с моторной афазией.

Причина: поражение задних отделов средней лобной извилины слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).

Методика исследования: врач просит пациента списать текст с книги, написать под диктовку, написать названия показываемых предметов, записать ответы на вопросы врача.

Симптомы поражения:

1) Не может писать

2) Не понимает написанное

3) Параграфия литеральная – перестановка букв во время письма

В. Чтение. Нарушение чтения и понимания прочитанного – алексия. Часто сочетается с сенсорной афазией.

Причина: поражение угловой извилины левой теменной доли (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (угловая ветвь, задняя височная ветвь)

Методика исследования: пациент читает вслух и про себя письменные инструкции врача, врач следит за их выполнением.

Симптомы поражения:

1) Не может читать ни вслух, ни про себя

2) Не понимает прочитанного полностью или частично (вследствие чего не может выполнить инструкции)

3) Вербальная паралексия – дефекты при прочтении вслух

Г. Счет. Нарушение счёта – акалькулия.

Причина: поражение левой теменной доли.

Методика исследования: врач просит пациента посчитать до 10 и обратно, выполнить математические упражнения (сложение, вычитание, деление, умножение).

Д. Праксис – выполнение целенаправленных действий самостоятельно и по команде. Нарушение выполнения целенаправленных движений – апраксия – бывает нескольких видов:

1) Идеаторная (апраксия «замысла») – нарушение последовательности выполнения движений для достижения поставленной задачи.

Причина: поражение нижней теменной дольки.

Методика исследования: врач просит пациента поднять руку, зажечь свечу с помощью спичек.

Симптомы поражения: пациент производит лишние движения, не нужные для осуществления поставленной цели. Подсказка врача, показ помогают больному выполнить задачу. Всегда двусторонние проявления, т.е. и на правой, и на левой руке.

2) Моторная (апраксия «выполнения») – невозможность действовать по приказу. Причина: поражение надкраевой (супрамаргинальной) извилины теменной доли. Методика исследования: врач просит больного дотронуться пальцем до собственного носа, показать, как пьют воду из воображаемого стакана.

Симптомы поражения: подсказка и показ врача не помогает. Чаще одностороннее проявление. Невозможность действовать по приказу.

3)Конструктивнаяапраксия – невозможность из частей сложить целое.

Причина: поражение угловой извилины теменной доли.

Методика исследования: врач просит пациента сложить какую-либо фигуру из кубиков, из спичек.

Симптомы поражения: больной не может сложить фигуры из кубиков и спичек, но подсказка врача может ему помочь.

У правшей апраксия правой руки возникает при поражении в зоне кровоснабжения левой среднемозговой артерии (передняя и задняя теменные ветви); апраксия левой руки – в зоне васкуляризации переднемозговой артерии (артерия мозолистого тела).

Е. Гнозис (от греческого gnosis – «знание»). Нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их виду, цвету, звукам, запахам и другим характеристикам называется АГНОЗИЯ. При этом у пациентов отсутствуют расстройства функций анализаторов зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания.

Таблица 17. Исследование функций гнозиса.

Тип гнозиса	Методика исследования	Особенности исследования и некоторые подвиды агнозии
Зрительная гнозия	Врач показывает пациенту знакомые предметы (книга, ручка, телефон) и просит назвать их	Убедиться, что у больного нет нарушения зрения. Особые виды зрительной агнозии: алексия (нарушение чтения; не узнаёт буквы, хотя видит их), лицевая агнозия (не узнаёт знакомых людей по лицам, но может узнать их по голосам)
Слуховая гнозия	Пациент должен с закрытыми глазами узнать и назвать источник звука, шума: тиканье часов, звук, льющейся воды из крана, стук в дверь	Убедиться, что у больного не нарушения слуха. Особые виды слуховой агнозии: сенсорная афазия (нарушение восприятия обращенной к пациенту речи), амузия (не различает музыкальные звуки), голосовая агнозия (не узнаёт родных по голосу, но может узнать их по лицам)
Тактильная гнозия (стереогнозия)	Пациент с закрытыми глазами должен узнать предметы, вложенные ему в руку, на ощупь	Убедиться, что у больного нет нарушений поверхностной и глубокой чувствительности.
Схема тела	Врач просит больного показать, где у него правая и левая рука, ответить, сколько у него рук и ног	Пациент воспринимают свои «дефекты» как реальность. Агнозия частей собственного тела: аутотопогнозия (не узнаёт частей собственного тела, путает правую и левую сторону тела), псевдомелия (пациент считает, что у него 6 пальцев, три ноги и т.д.), анозогнозия (пациент не осознаёт, отрицает свой дефект – считает, что двигает парализованной конечностью)
Обонятельная, вкусовая гнозия	Пациенту с закрытыми глазами даётся понюхать кусочки ватки, пропитанные знакомыми запахами (апельсин), попробовать кусочки знакомой пищи (хлеб, говядина)	Убедиться, что у больного нет нарушений обоняния и вкуса.

Таблица 18. Локализация патологических очагов в коре головного мозга при возникновении разных видов агнозий.

Зрительная агнозия	Очаг в затылочной, реже теменной, доле в зоне кровоснабжения заднемозговой артерии
Слуховая агнозия	Очаг в височной доле в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
Тактильная агнозия (астереогноз)	Очаг в области верхней теменной дольки в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
Агнозия собственного тела	Очаг в межтеменной борозде правого полушария (недоминантного у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии
Обонятельная и вкусовая агнозия	Очаг в нижних отделах задней центральной извилине и медиобазальных отделах височной доли в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии

Ж. Память. Память – сохранение информации о раздражителе, после того как его действие прекратилось.

Фазы процессов памяти:

• Фиксация
• Сохранение
• Считывание
• Воспроизведение

Три категории памяти:

• Мгновенная – очень кратковременное запечатление, длящееся несколько секунд.
• Кратковременная – запечатление в течение нескольких минут.
• Долговременная – долгое (возможно, в течение всей жизни) сохранение следов памяти (даты, события, имена и т.д.)

Кроме того, с точки зрения модальности или вида анализаторных систем выделяют зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную, двигательную (механическую) память. Память – очень сложный психофизиологический процесс, связанный с работой всего мозга в целом, однако, наиболее активными областями в процессе запоминания являются гиппокамп, гипоталамус, передние ядра таламуса, амигдалярный комплекс, поясная извилина, мамиллярные тела, перегородки.

Виды нарушения памяти:

• Гипомнезия – ослабление памяти.

А) Врождённая – на фоне олигофрении ослаблены все виды памяти.

Б) Приобретённая – возрастная, либо на фоне органических заболеваний головного мозга.

• Амнезия – полная утрата способности сохранять и воспроизводить полученную информацию.

А) Корсаковский синдром (фиксационная амнезия) – нарушение памяти на текущие события при сохранении памяти на события далёкого прошлого. Например, пациенты несколько раз в день здороваются с врачом, спрашивают одни и те же вопросы, не помнят, что они делали несколько минут назад, в то же время помнят, что с ними происходило несколько лет назад.

Б) Глобальная транзиторная амнезия – нарушение всех видов памяти в течение некоторого времени на фоне транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне.

• Псевдоамнезия (ложная амнезия) – при поражении лобных долей у больных нарушается процесс формирования намерений, планов, программ поведения, т.е. страдает структура любой сознательной психической деятельности.