Краткосрочная позитивная психотерапия. Введение

Методическое пособие

Санкт-Петербург

Ялов А.М. Краткосрочная позитивная психотерапия. Методическое пособие. СПб, “ИМАТОН”, 1997, -63 с.

Методическое пособие знакомит читателя с краткосрочной позитивной психотерапией - методом, обладающим широким спектром действия. Оригинальные положения позитивного подхода реализуются в многочисленных образцах вопросов, диалогов и описаниях конкретных случаев. Создаётся возможность продвигаться от проблемы к цели, выявлять имеющиеся ресурсы и усиливать сотрудничество в социальной сети человека.

Руководство рассчитано на психиатров, психотерапевтов, психологов, педагогов и организационных консультантов.

© Ялов А.М., 1997

© “ИМАТОН”, 1997

ISBN 5-7822-0016-2

ВВЕДЕНИЕ

С позицийтрадиционного подхода к проблемам психического здоровья и лечения индивидуум должен выздороветь прежде, чем изменятся формы поведения. согласно интеракционному подходу, формы поведения индивида могут измениться как ответная реакция на изменения, происходящие вокруг этого человека. Такой подход более оптимистичен относительно потенциала для изменения. Другой фундаментальной идеей является положение о том, что гомеостатическое равновесие, постоянство - это ничто иное, как иллюзия, основанная на воспоминании и моменте. Придерживаясь этого взгляда, краткосрочная позитивная психотерапия рассматривает процессы изменения как неизбежные и постоянно происходящие.

В ходе развития психотерапии была высказана идея о том, что сутью человеческих затруднений является не сама по себе предъявляемая проблема, которую традиционно рассматривали как симптом, а то, как люди подходят к попытке разрешить её (пробное решение). Однако, постепенно акцент сместился с того, что люди делают в отношении проблем, на то, что люди думают о них. Важно то, как человек определяет и объясняет свою проблему. Изменение мышления о проблеме ведёт к изменению способа, которым человек пытается решить её. Поэтому лечение стало рассматриваться как искусство полезного разговора, где имеет место совместный (пациента и профессионала) поиск продуктивных способов мышления о проблеме.

Тем не менее, изменение происходит по различным направлениям: эмоциональному, когнитивному и поведенческому. Когда изменяются чувства относительно проблемной ситуации, возможно осуществить когнитивный сдвиг, за которым последует другое поведение; когда проблемная ситуация воспринимается как положительная, человек может произвести изменения в поведении и чувствовать, и думать иначе о той же проблеме, создавая таким образом другие эмоциональные реакции; когда человек ведёт себя иначе, за этим следуют эмоциональные и когнитивные изменения. Попытка вычислить, что было вначале - чувства, мысли или поступки напоминает знакомую дилемму “курица или яйцо”. Гораздо полезнее уделять внимание тому, как человек совершил отмеченные перемены.

Задача профессионала - придать такое направление разговору, где акцентируются не столько проблемы, сколько ресурсы и решения. Цель разговора о решениях - создать у людей опыт, который превращает проблему в вызов, поощряет оптимизм, развивает сотрудничество в их социальной сети, стимулирует творческий подход и, прежде всего, позволяет людям сохранить своё достоинство.

Краткосрочная позитивная психотерапия в очень большой степени ориентирована также на создание атмосферы, способствующей поиску решений. Эту атмосферу можно кратко обозначить такими словами, как надежда, юмор, любопытство, уважение своих сил, сотрудничество. Возвращение надежды у пациента, необходимость сотрудничества и т.д. - постоянный лейтмотив работ по медицинской психологии прошлых десятилетий. Оставался открытым вопрос о том, как это осуществить. особенностью краткосрочной позитивной психотерапии является высокая степень инструментальности, описание как схемы действий, так и значительного числа технических приёмов. Помимо того, что эти приёмы могут комбинироваться, их перечень не остаётся законченным; наоборот, всячески приветствуется импровизация и использование эмпирических приёмов, хорошо зарекомендовавших себя в практике достаточно разнообразных видов психотерапии. При этом, наличие твёрдой приверженности ряду принципиальных мировоззренческих положений (не концепции!), их неповторимый ансамбль хорошо очерчивает отличие краткосрочной позитивной психотерапии от таких, в чём-то родственных видов психотерапии, как подход М.Эриксона, стратегическая психотерапия Института Психических Исследований в Пало-Альто (США), системная семейная психотерапия Миланской школы, позитивная психотерапия Н.Пезешкяна. (анализ этих направлений позволил Б.А.Барашу сделать вывод о новой революции в психотерапии).

Уже устоявшееся название - краткосрочная позитивная психотерапия - отечественное обозначение подхода, называемого в США терапией, фокусированной на решении (Solution Focused Therapy) (S.De Shazer, I.Kim Berg); в Финляндии пользуются названием “разговор о решении” (Solution Talk), стремясь избежать медицинских ассоциаций в связи с распространением данного подхода во внеклиническую среду (B.Furman, T.Ahola). Действительно, предлагаемая модель, будучи социо- и саногенетически ориентированной, чрезвычайно адекватна в широком диапазоне случаев: решение реабилитационных задач при тяжёлой психической патологии, психотерапия, семейное и профессиональное консультирование, школа и дошкольные учреждения, переформирование “рабочей команды” в организациях и т.д.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ КРАТКОСРОЧ­НОЙ ПОЗИТИВНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ.

Приводимые положения частью выделены и описаны названными выше авторами, частью присутствуют как априорные предпосылки каждого успешного случая в практике их работы.

1. Позитивный подход - опора на ресурсы пациента. Психотерапевт принципиально фиксирует своё внимание не на проблеме, а на сильных, успешных, сохранных сторонах человека. Для пациента его проблема и его ресурсы не связаны друг с другом. Важно выявить и мобилизовать эти имеющиеся ресурсы для преодоления проблемы. Сам пациент следует своему опыту общения с профессионалами (в первую очередь с врачами) и центрирует разговор на болезненных переживаниях и страданиях, ожидая от психотерапевта (психолога, консультанта) углубления в проблему, вопросов о её обстоятельствах. Он может ожидать разделения своей позиции и стремиться обратить профессионала в свою веру “всё плохо и безнадёжно”, используя в основном только чёрные краски.

Фиксация внимания на ресурсах позволяет противостоять этому, порой довольно сильному, натиску. По отношению к первоначальному описанию проблемы пациентом психотерапевт сохраняет вежливость, но не более того. Не следует задавать избыточных дополнительных вопросов, “погружающих” в проблему, так как не существует “просто вопросов”. Например, вопрос, направленный “просто” на сбор информации: “как долго вы вскармливали вашу дочь грудью?” может спровоцировать ощущение: “так значит, я виновата в нынешней проблеме моей дочери тем, что недостаточно долго кормила её? Но ведь это уже не изменить!”.

Любой вопрос профессионала, таким образом, актуализирует атрибутивную активность пациентов. Поэтому вопросы о проблеме заставляют их фиксировать внимание на причинах проблем, во многих случаях описываемых пациентами в терминах вины. В некоторых видах психотерапии чувство вины является материалом для работы и, в определённой мере, способствует поддержанию рабочего напряжения у пациента. В краткосрочной позитивной терапии подчёркивается, что чувство вины блокирует творческий потенциал пациента, мешает поиску продуктивных решений и нарушает сотрудничество с другими людьми. Неожиданная для пациента саногенетическая направленность в мышлении психотерапевта стимулирует самого пациента к поиску ресурсов.

В своём развитии наука стремится классифицировать и обобщить многочисленные эмпирические случаи. Здесь же, говоря не о научном исследовании, а о полезном для конкретного пациента, психотерапевтическом взаимодействии с ним в его “единичном” случае, следует интересоваться как раз уникальностью, индивидуальными нюансами ансамбля его ресурсов. Такое сознательное стремление видеть каждый последующий случай, как не имеющий аналогов, апеллирует к изобретательности и творческому стилю психотерапевта.

2. Использование только положительного подкрепления. Реплики, жесты, мимика, все многообразные реакции психотерапевта направлены на подкрепление движения пациента в сторону здоровья, преодоления проблемы. В большинстве эти реакции спонтанны, являются выражением интереса и уважения к возможностям пациента. Подкрепляются таким образом не только его действия и идеи, но и намерения.

Использование только положительного подкрепления способствует диалектическому “чёрно-белому” взгляду на проблему.

3. Опора на интуицию психотерапевта. Западная наука, включающая психиатрию, психологию и различные школы психотерапии, базируется на идее, что объективное исследование обеспечивает ответы на вопросы “почему?”, касающиеся проблемного поведения людей. Концептуальный подход предполагает существование одной вещи, а именно - истины; следовательно объяснения причин либо близки, либо далеки от неё. И поэтому в задачу клинициста до сих пор входит прежде всего поиск объяснений истинных причин посредством внимательного наблюдения и логического рассуждения. Такой подход, характерный для современной науки, имеет свои несомненные преимущества, но также и ограничения. (в истории наук такие ограничения становились особенно заметными при смене существовавших парадигм). Представляется, что такое соотношение преимуществ и ограничений сегодня далеко неоднозначно в различных научных дисциплинах и сферах человеческой деятельности, в частности в психологии и психотерапии.

В последние годы традиционный научный метод, основанный на идее одной истины, энергично оспаривается в социальных науках. Центральным понятием альтернативного взгляда является то, что не существует точных (правильных) объяснений причин, что все объяснения причин - это произвольные обозначения, создаваемые в сознании наблюдающего.

Жёсткое следование концепции может быть “шорами на глазах”, заставляя каждый случай подгонять в рамки определённой концепции. В результате этого психотерапевтические воздействия должны ограничиваться только теми, которые логически согласуются с концептуальным пониманием.

В качестве альтернативы (или дополнения) концептуальному подходу предлагается интуиция профессионала.

Интуиция психотерапевта формируется из:

- личного опыта;

- личных предпочтений;

- профессионального контекста (ожидания, представления начальства, коллег, супервизоров ведут к использованию одних и неиспользованию других методов);

- запросов пациентов (можно представить, что пациенты приходят с бессознательным знанием того, какого типа ответы им необходимо услышать от психотерапевта, чтобы ощутить помощь). Хороший психотерапевт восприимчив к запросам пациентов, готов ответить на разумные просьбы. Допустимо, что психотерапевты, чтобы не чувствовать себя марионетками, создают затем такие формы понимания проблем пациентов, которые согласуются с тем, что они сказали пациентам.

Негативно можно относиться к ситуации, когда интуитивный выбор психотерапевта определяется ограниченностью его мастерства, незначительным числом или отсутствием альтернативных реакций.

4. Принцип утилизации заключается в том, что наполняет психотерапию сам пациент. Для решения проблемы могут рассматриваться и использоваться его личностные качества, физические особенности, социальное окружение, его временные, материальные, географические, культурные обстоятельства, его знания, умения, убеждения и т.д. Можно сказать, что процесс психотерапии напоминает “приготовление супа из топора”.

5. Принцип экономичности воплощается в правиле И.Ким Берг: “Не чините то, что не сломано”.

Данная позиция противоположна позиции психодинамической психотерапии, где предъявляемая проблема (симптом) рассматривается как “верхушка айсберга”. Пока не будет “наведён порядок” с причиной симптома, он будет резистентным, а симптоматическое улучшение - неустойчивым. В краткосрочной позитивной психотерапии противоположная позиция: подчёркивается, что если нам удаётся добиться изменения неэффективного паттерна, привычного стереотипа эмоционального и поведенческого реагирования, то возникает эффект “ряби” (“ripple effect”) - запускается цепочка когнитивных, эмоциональных, поведенческих изменений, которые опосредуются реакциями социума. Такая цепочка изменений преобразует субъективную ситуацию пациента, что, тем самым, не может не влиять на личностный уровень человека.

В качестве примера можно взять следующую ситуацию (№1): если А досаждает придирками, то В отдаляется и когда В отдаляется, А “пилит”. Что происходит сначала, “пиление” или отдаление, зависит от того, в какой момент наблюдатель начнёт описание. Поэтому проблема не в причине наблюдаемого и не в том, что А - “зануда” или В - “замкнутый”, а во взаимодействии. Любое изменение во взаимодействии создаёт ситуацию (№2): если, например, В перестанет отдаляться, то А изменится, либо прекратив придирки, либо изводя придирками ещё больше. Учитывая, что просто взять и прекратить какое-либо поведение нелегко, лучше выбрать вариант замены одного поведения на другое. Если А, независимо от собственных иррациональных бессознательных сценариев, сделает что-то такое, что отличается от предсказуемых (ожидаемых) форм поведения, (например, возьмёт за руку) то изменение В очень вероятно. В свою очередь, это подкрепляет изменение в “зануде” А. Такая последовательность является более экологически сбалансированной. Кроме того, всегда существует возможность, что ситуация №2 изменяется самим пациентом: новая работа, новое место жительства, ещё один ребёнок в семье, летний отдых и т.д. Обращение внимания на такие, уже существующие изменения в системе позволяет профессионалу подкреплять сопутствующие им конструктивные изменения в жизни пациента.

6. Пациент как эксперт, убеждённость в мудрости пациента.

По этому поводу часто любят цитировать М.Эриксона, сказавшего: “Каждый клиент знает решение своей проблемы; единственное, что ему неизвестно, это то, что он это знает”.

Конечно, такое представление о высоком скрытом потенциале пациентов не является научно установленным фактом. Тем не менее, такое внутреннее уважение к возможностям пациентов передаётся им посредством метакоммуникаций и начинает “материализовы­ваться”. В психологии это известно как “эффект Пигма­лиона” (Rosenthal R., Jacobsen L.,1968)

7. Ориентация на будущее, которое является областью реализации решений.

Сами пациенты часто обращены в прошлое как источник проблем. В этом случае психотерапевт может идти вслед за пациентом и говорить о прошлом, однако для него прошлое - ещё один источник ресурсов (см. технику “Ревизия прошлого”).

8. Принцип сотрудничества.

Обычно говорят, что пациент должен сотрудничать с врачом, что подразумевает наличие у него необходимой мотивации. В краткосрочной позитивной психотерапии - задача психотерапевта сотрудничать с пациентом. Эта задача полностью распространяется даже на те случаи, когда человек не желает как-либо меняться или что-то менять в своей жизни. Такие пациенты-“визитёры” оказываются у психотерапевта по настоянию родственников, врачей другого профиля, социальных служб и т.д. для того, чтобы “отметиться”.

9. Экоцентризм - работа с социальной экологической системой пациента. Он методологически не изолируется от микро- и макросоциальной среды.

Традиционная психотерапия концентрирует внимание на личности пациента, при этом часто декларируется, что человек должен стать способным самостоятельно справиться со своими трудностями. помощь других людей рассматривается как признак несамостоятельности; высказывается опасение, что пациент привыкнет к тому, чтобы все проблемы за него решали другие люди. В краткосрочной позитивной психотерапии охотно обсуждаются различные формы участия других людей в решении проблемы. психотерапевты стремятся организовать и усилить сотрудничество в системе пациента вместо манипулятивного использования им других людей или вместо зачастую имеющейся конфронтации в отношениях.

10. “Гласность”. Это слово используется финскими авторами в контексте международной политической лексики конца 80-х годов. Оно отражает их многолетние эксперименты по трансформации модели супервизии и, как положение краткосрочной позитивной психотерапии, имеет два аспекта.

Во-первых, отсутствующие на психотерапевтической сессии члены семьи или другие причастные к проблеме люди могут в той или иной форме ознакомиться с основными моментами разговора. Приветствуется или даже организуется присутствие на сессии многих людей как со стороны пациента (родственники, коллеги, лечебный персонал учреждения, друзья и т.д.), так и со стороны психотерапевта (ко-терапевт, супервизор, коллеги, студенты).

Во-вторых, нет ничего такого в случае, что психотерапевты могут сказать приватно друг другу и не сказать пациенту или другим заинтересованным лицам, (т.е. отказ от политики “двух правд”). Для понимания того, как это реализуется надо помнить, что профессионалы обсуждают случай с позитивной точки зрения (см. положение 1). Кроме того, это требует отказа от использования психопатологических ярлыков и профессионального тона превосходства. пословица гласит: “Один ум хорошо, а два - лучше”. Внимание психотерапевта сконцентрировано на том, чтобы “коллективный разум” был постоянно позитивно ориентирован.

11. Юмор. В психодинамической психотерапии юмор рассматривается как защитное образование, стремление пациента редуцировать напряжение.

Использование на сессии краткосрочной позитивной психотерапии различных юмористических средств связано со стремлением максимально устранить напряжение, которое препятствует раскрепощению творческого потенциала, работе фантазии. Весёлая, непринуждённая обстановка облегчает обсуждение необычных и фантастических идей, поиск конструктивных решений.

Практика показывает, что стимулируемое психотерапевтом исследовательское отношение к своей проблеме возрастает по мере уменьшения сверхпоглощённости ею. В этом помогает юмор. юмор - это “всё то, что вызывает улыбку, смех или хихиканье”. Способность смеяться - специфическая человеческая особенность, и следует считать, что ­“смех сделал человека человеком”. Можно представить, что так мы вознаграждены за прямохождение и прочие неудобства вида Homo Sapiens.

Юмор в психотерапии - это также и способ дистанцирования пациента с проблемой, способность взглянуть на ситуацию со стороны, что само по себе имеет в ряде случаев психотерапевтическое значение. Это и средство сосуществовать с натиском пациентов, стремящихся обратить собеседника в свою “негатив­ную” веру.

Психотерапевт может иметь запас анекдотов, историй и притч; однако непринуждённая, весёлая, благоприятная для фантазирования обстановка возможна быстрее у “несерьёзного” психотерапевта. Здесь несерьёзность следует понимать как выражение свободы. Степень свобода очень велика, так как отсутствуют концептуальные представления о “верном” и “истинном” как с точки зрения самого метода, так и в непосредственном разговоре с пациентом. Отказ от представления о себе как носителе истины способствует концентрации на полезных “истинах” пациента, уважительному и несерьёзному отношению к ним одновременно.

Разумеется, важно смеяться вместе с пациентом, а не над ним. Чтобы было именно так, надо понимать, что юмор - это контекстуальное явление, а чувствительность к контексту определяется достаточным общим уровнем коммуникативных качеств психотерапевта.

12. Отношение к симптому как адаптивному стереотипу, сочетающееся с внешне выраженной нефиксацией внимания на нём - вместо отношения к симптому как “мишени” психотерапии.

Н.Пезешкян приводит большую таблицу функций ряда симптомов. Вместо разговора о симптоме можно обсуждать другие, конструктивные способы достижения адаптации или цели.

В краткосрочной позитивной психотерапии доминирует идея, что вновь и вновь делать для каждого случая “открытие” функционального значения симптома - способ повысить чувствительность к индивидуальным нюансам этой патологической (с клинической или социальной точки зрения) адаптации.