Системное токсическое действие местных анестетиков

При значительном повышении содержания местноанестезирующих средств в крови (например, в результате случайного внутрисосудистого введения) развиваются системные токсические эффекты. Выраженность проявлений определяется концентрацией препарата в крови.

Клиническая картина. В клинической картине токсического действия МА преобладают симптомы поражения ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Отмечается, что ЦНС более чувствительна к местным анестетикам, чем сердечно-сосудистая.

Выделяют два вида токсических реакций со стороны ЦНС - малые токсические реакции и большие токсические реакции.

При малых токсических реакциях отмечается головокружение, шум в ушах, головная боль, сонливость или эйфория, тошнота, онемение языка, мелькание «мушек» перед глазами. Эти эффекты связаны со снижением активности тормозных нейронов.

Большие токсические реакции проявляются тонико-клоническими судорогами, потерей сознания, нарушением дыхания, артериальной гипотензией вплоть до коллапса, атрио-вентрикулярной блокадой, различными аритмиями.

Со стороны сердечно-сосдистой системы токсические симптомы развивается реже. Наиболее часто их вызывают МА с высокой эффективностью и длительностью действия, например бупикаин гидрохлорид. Известно, что даже при использовании терапевтических доз препарата у пациентов отмечались желудочковые аритмии, в том числе фибрилляция желудочков, остановка сердца и др.

Факторы риска развития токсического действия МА:

- беременность,

- нарушение газового состава крови – гипоксемия, гиперкапния,

- нарушение кислотно-щелочного равновесия – ацидоз,

- гиповолемия,

- гипопротеинемия,

- анемия, нарушение функции печени,

- нарушение функции почек.

Профилактика токсичекого дейтствия местных анестетиков:

- использование малотоксичных препаратов,

- обязательное применение рекомендуемых доз МА,

- медленное введение препаратов (не быстрее 10мл/мин),

- оценка действия после введения первой пробной дозы МА, содержащей эпинефрин,

- в течение всей процедуры необходимо поддерживать вербальный контакт с пациентом, для выявление первых признаков токсического действия,

Местную анестезию нельзя проводить без специального оборудования и медикаментов для быстрого купирования токсических проявлений или проведения реанимационных мероприятий.

Лечение. Своевременное начало лечебных процедур обеспечивает быструю нормализацию жизненноважных функций организма пациента.

Основные подходы к проведению детоксикации.

1. Ингиляции кислорода, при необходимости проводить искусственную вентиляцию легких (искусственное дыхание).

2. Купирование судорожного синдрома, если он длится более 15-20 секунд – внутривенно 100-150 мг тиопентала или 5-20 мг диазепама.

3. Устранение артериальной гипотензии и/или снижения деятельности сердца – внутривенно 15-30 мг эпинефрина, норэпинефрина (прямые – a,b-адреномиметики), эфедрина (симпатомиметик).

В дальнейшем проводится симптоматическая терапия.

Артикаин

Артикаин относится к группе производных сложных амидных и принадлежит к пяду тиофенов. У препарата короткий латентный период, средняя продолжительность действия (больше, чем у лидокаина). Важной особенностью артикаина являются его физико-химические свойства. Так при низкой липофильности, он быстро проникает (диффундирует) внутрь клетки. Особенно важно, что артикаин обладает высокой аффиностью к белкам плазвы крови, в связи с чем отличается низкой системной токсичностью. Период полувыведения артикаина из плазмы крови составляет 40 минут. Через плацентарный барьер проникает в меньшем количестве, чем другие МА, поэтому он считается препаратом выбора в акцшерской практике. Особенностью препарата является его способность вызывать аналгезию при воспалительных заболеваний полости рта.

Показания – наиболее часто применяют в стоматологической практике.

Основные противопоказания:

- гиперчувствительность;

- пароксизмальная тахикардия и другие тахиаритмии,

- закрытоугольная глаукома,

- бронхиальная астма (при повышенной чувствительности к сульфитам).

Нежелательные побочные эффекты:

- нарушение сознания,

- головная боль,

- остановка дыхания,

- тремор,

- судороги,

- тошнота, рвота,

- нарушение зрения, преходящая слепота, диплопия,

- снижение или повышение АД,

- бради- или тахиаритмия,

- аллергические реакции (покраснение кожи, зуд, конъюнктивит, ринин, ангионевротический отек и т.д.) вплоть до анафилактического шока,

- местные реакции – отек и воспаление в месте введения,

- внутрисосудистое введение – развитие ишемических зон.

Нельзя использовать в общехирургической практике лекарственные формы, предназначенных для применения в стоматологии. Не следует препарат вводить внутривенно.

Препараты и лекарственные формы.

Альфакаин Н – раствор для инъекций содержит 40 мг артикаина и эпинефрина битартрата 1:200.000 – картриджи по 1,8 мл.

Альфакаин СП – раствор для инъекций содержит 40 мг артикаина и эпинефрина битартрата 1:100.000 – картриджи по 1,8 мл.

Ультракаин – ампулы 1 и 2% растворы по 5 и 20 мл.

Ультракаин Д-С – 1 мл раствора для инъекций содержит 40 мг артикаина, 6 мг эпинефрина и 0,5 мг метабисульфита натрия – карпулы по 1,7 мл, ампулы по 2 мл.

Ультракаин Д-С форте – 1 мл раствора для инъекций содержит 40 мг артикаина, 12 мг эпинефрина и 0,5 мг метабисульфита натрия – карпулы по 1,7 мл, ампулы по 2 мл.

Бензофурокаин (Веnzofurocainum)..

Этилового эфира 5-окси-6-диметиламинометил-2-метил-4-хлорбензофуран- 3-карбоновой кислоты тартрат.

Белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок. Хорошо растворим в воде и плохо - в спирте.

Оказывает местноанестезирующее действие и обладает анальгезирующей активностью (центральное действие).

Как местноанестезирующее средство бензофурокаин применяется в стоматологии для инфильтрационной анестезии при лечении пульпитов, периодонтитов, при вскрытии абсцессов, послеоперационных болях. Используют 1 % раствор (2-5 мл). Возможно использование с добавлением 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида.

Как анальгетическое средство бензофурокаин рекомендуется при панкреатите, перитоните, печеночной и почечной коликах, остром плеврите, заболеваниях и травмах периферической нервной системы. Для усиления эффекта рекомендуется применять в сочетании с транквилизаторами, спазмолитиками. Вводят внутримышечно или внутривенно.

Дозы - 0,1-0,3 г (10-30 мл 1 % раствора) 1-3 раза в сутки.

Максимальная суточная доза 100 мл 1 % раствора (1 г). При введении в вену разводят изотоническим раствором натрия хлорида или 5 % раствором глюкозы и вводят со скоростью 10-30 капель в минуту.

При тигельном применении (до 2 мес) через 10-15 дней следует уменьшить дозу во избежание явлений кумуляции.

При внутримышечном введении может появиться ощущение жжения в месте инъекции.

Побочные эффекты – головокружение, слабость, при быстром внутривенном введении - тошнота, рвота, озноб.

Противопоказания: нарушения мозгового кровообращения, атриовентрикулярная блокада, поражения печени и почек.

Нельзя смешивать в одном шприце раствор бензофурокаина с раствором тиопентал-натрия и другими растворами, имеющими щелочную реакцию.

ФОРМА ВЫПУСКА: 1 % раствор в ампулах по 2; 5 и 10 мл.

ХРАНЕНИЕ: Список Б. В защищенном от света месте.

Препарат в качестве болеутоляющего следует применять в условиях стационара, а в стоматологической практике - в условиях поликлиники.

Гиполипидемические средства

Нарушения липидного обмена

Липиды, будучи гидрофобными, транспортируются кровью в виде надмолекулярных образований. Основные из этих форм: хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП). В состав липопротеинов входят триацилглицериды, холестерин, фосфолипиды и протеин (белок).

Хиломикроны образуются в клетках слизистой оболочки кишечника, ЛПОНП – в клетках слизистой и в гепатоцитах, ЛПВП – в гепатоцитах и плазме крови, ЛПНП – в плазме крови.

Хиломикроны и ЛПОНП транспортируют триацилглицериды, ЛПНП и ЛПВП преимущественно холестерин.

Жиры, синтезированные в клетках кишечника в процессе пищеварения, здесь же включаются в липопротеины (преимущественно в хиломикроны, в меньшем количестве – в ЛПОНП). Хиломикроны и ЛПОНП поступают в лимфатические капилляры кишечника, далее в лимфатические сосуды брыжейки и через грудной проток в яремную вену и общий кровоток.

Жиры, синтезированные в печени, включаются в ЛПОНП и в их составе поступают в кровь. Печень выделяет в кровоток в составе ЛПОНП 20-50 г жиров в сутки.

В эндотелии капилляров имеется фермент липопротеинлипаза. Этот фермент связывает и расщепляет хиломикроны и ЛПОНП, освобождая их от триглицеридов и превращая в ЛПНП, а возможно, и в ЛПВП. Продукты гидролиза поступают в клетки, вовлекаясь в метаболические превращения, а ЛПНП и ЛПВП поглощаются путем эндоцитоза клетками печени, кишечника, жировой ткани, почек, надпочечников и разрушаются в лизосомах.

Липопротеины, циркулирующие в крови, обмениваются холестерином, особенно активный обмен происходит между ЛПНП и ЛПВП. Хотя обмен происходит в двух направлениях, преобладает поток в сторону ЛПВП. В ЛПВП происходит быстрая этерификация холестерина, катализируемая лецитин-холестерол-ацилтрансферазой (ЛХАТ). Этерифицированные молекулы холестерина погружаются внутрь частицы липопротеина и концентрация его в поверхностном слое падает. Это освобождает место для новых молекул холестерина.

ЛПВП получают свободный холестерин с поверхности плазматических мембран различных клеток, в том числе и эритроцитов. Из ЛПВП эфиры холестерина поступают в ЛПНП. Таким образом, ЛПВП совместно с ЛХАТ работают как своего рода накопитель-ловушка для свободного холестерина, хотя не исключено, что и ЛПНП и ЛПОНП также могут связывать холестерин непосредственно, как это делает ЛПВП. Его распад происходит в печени. Такое представление подтверждается тем, что у больных с наследственным дефицитом ЛХАТ в плазме мало эфиров и много свободного холестерина. То же наблюдается у больных с поражением печени и низкой активностью ЛХАТ. ЛПВП извлекают холестерин из клеточных мембран, а ЛПНП отдают мембранам. Так поддерживается относительное постоянство содержания холестерина в клетках. ЛПВП предупреждают избыточное накопление, а ЛПНП обеспечивают клетки холестерином по мере потребности в нем, в частности при усиленном расходовании на образование клеточных мембран. Нарушения соотношения между ЛПНП и ЛПВП может стать причиной нарушения холестеринового обмена.

Гиперлипопротеинемия – повышенное содержание липопротеинов в крови, различают пять типов.

Гиперлипопротеинемия типа I – дефицит липопротеинлипазы: нарушение лизиса хиломикронов. Характеризуется высоким содержанием хиломикронов и триглицеридов.

Гиперлипопротеинемия типа II – результат замедления распада ЛПНП и замедления элиминации холестерина из кровотока. Характерны повышенное содержание b-липопротеинов (ЛПНП) и холестерина.

Гиперлипопротеинемия типа III обусловлена замедленным распадом ЛПОНП; растет уровень холестерина и триглицеридов.

Гиперлипопротеинемия типа IV проявляется как следствие гиперинсулизма, индуцирующего в печени усиленный синтез триглицеридов из углеводов.

Гиперлипопротеинемия типа V проявляется высоким содержанием ЛПОНП и хиломикронов (мутная или «жирная» плазма). Снижена активность липопротеинлипазы.