Лечение

Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному лечению: по общему состоянию, при незначительном расширении вен, причиняющих только косметическое неудобство, при отказе от оперативного вмешательства. Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование пораженной поверхности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам горизонтальное положение, выполнять, специальные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голеностопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склерозирование. Категорически запрещается использовать различные предметы туалета, циркулярно стягивающие бедра или голени и затрудняющие отток венозной крови.

Эластическая компрессия ускоряет и усиливает кровоток в глубоких венах бедра, уменьшает количество крови в подкожных венах, препятствует образованию отека, улучшает микроциркуляцию, способствует нормализации обменных процессов в тканях. Важно научить больного правильно бинтовать ногу. Бинтование необходимо начинать утром, до подъема с постели. Бинт накладывают с небольшим натяжением от пальцев стопы до бедра с обязательным захватом пятки и голеностопного сустава. Каждый последующий тур бинта должен перекрывать предыдущий на половину. Следует рекомендовать для использования сертифицированный лечебный трикотаж с индивидуальным подбором степени компрессии (от 1 до 4), т.е. способный оказывать давление от 20 до 60 мм рт. ст.

Больные должны носить удобную обувь, с жесткой подошвой на невысоком каблуке, избегать длительного стояния, тяжелого физического труда, работы в горячих и влажных помещениях. Если по характеру производственной деятельности больному приходится длительно сидеть, то ногам следует предавать возвышенное положение, подставив под ступни специальную подставку необходимой высоты. Целесообразно через каждые 1-1.5 часа немного походить или подняться на носки 10 - 15 раз. Возникающие при этом сокращения икроножных мышц улучшает кровообращение, усиливает венозный отток. Во время сна ногам необходимо предать возвышенное положение.

Больным рекомендуется ограничивать прием воды и соли, нормализовать массу тела, периодически принимать диуретики, препараты улучшающие тонус вен (детралекс, гинкор-форт, троксевазин, венорутон, анавеол, эскузан и др.). По показаниям назначают препараты улучшающие микроциркуляцию в тканях (пентоксифиллин, аспирин и упомянутые выше препараты). Для лечения рекомендуем применять нестероидные противовоспалительные средства.

Существенную роль в предупреждении варикозного расширения вен принадлежит лечебной физкультуре. При неосложненных формах полезны водные процедуры, особенно плавание, теплые (не выше 35°) ножные ванны с 5-10 % раствором пищевой соли.

Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство является единственным радикальным методом лечения больных с варикозно расширенными венами нижней конечности. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожной вены и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность хирургического вмешательства. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.

Перед операцией производится маркировка (желательно - под ультразвуковым контролем) основных венозных стволов, их притоков и перфорантных вен (с помощью проб Тальмана, Пратта, Шейниса). Операцию Троянова-Тренделенбург а начинают с пересечения и лигирования основного ствола большой подкожной вены (овальная ямка) и впадения в нее добавочных ветвей. Оставление длинной культи большой подкожной вены является основной причиной рецидива заболевания. Особое внимание нужно уделить пересечению добавочных венозных стволов (vv. saphena accessoria) несущих кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Оставление их также является частой причиной рецидивов.

Перед операцией целесообразно (для уменьшения потери крови) приподнять конечность. Удаление большой подкожной вены (сафенэктомия, стрипинг) целесообразно проводить по методе Бебкока. С этой целью в дистальный отдел пересеченной вены вводят до верхней трети голени зонд Гризенди, имеющий конический наконечник с острым нижним режущим краем. Через небольшой разрез над наконечником инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят зонд в рану. Под наконечником зонда на вену накладывают прочную лигатуру. Потягивая зонд в обратном направлении, удаляют весь участок вены. При этом все боковые ветви большой подкожной вены пересекаются на одном уровне, а удаляемая вена собирается в виде гармошки под наконечником зонда. Малая подкожная вена удаляется аналогичным способом. По ходу извлеченной вены кладут ватно-марлевый валик, а конечность бинтуют эластическим бинтом. Сильно извитые и коллатеральные участки вен, которые нельзя удалить по Бебкоку, целесообразно удалять через небольшие разрезы по Нарату. При этом подкожно-жировую клетчатку между двумя разрезами "туннелируют" с помощью зажима или другого инструмента, что значительно облегчает выделение и удаление вены.

Обязательным является выделение и удаление коммуникантных вен с несостоятельными клапанами, которые чаще всего находятся на внутренней поверхности голени в надлодыжечной области (группа Кокета). При отсутствии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка прободающих вен. При выраженных трофических нарушениях целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону. Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длинной 10-12 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожно-жировой клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнять субфасциальную перевязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ помогает избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, таки и наружную группы прободающих вен голени.

В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования несостоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника.

Склерозирование. О перация преследует следующие цели:

· разрушение интимы вены введением 1-2 мл склерозанта;

· добиться слипания стенок вены сразу после введения препарата (без образования тромба);

· повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной облитерации вены.

Для достижения этой цели необходимо тщательно выполнять все техники этого вмешательства. В качестве склерозирующего раствора используют тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксклерол и др. средства, воздействующие на эндотелий сосуда.

Методика склеротерапии.

В вертикальном положении больного производится маркировка участка вены, подлежащего склерозированию, и пункция. Сразу после пункции ноге придают возвышенное положение и вводят склерозирующий раствор в запустевшую вену по методу воздушного блока. Для этого в шприц набирают 1-2 мл склерозанта и 1 мл воздуха. В вену из шприца сначала вводят воздух, который вытесняет на небольшом участке вены кровь и создает благоприятные условия для контакта склерозанта и интимы вены с последующим ее разрушением. Сразу после склерозирования на место инъекции накладывают латексную подушечку, на конечность накладывают эластичный бинт, чтобы добиться слипания стенок вены. Если после склерозирования не будет создана адекватная компрессия, то в вене может образоваться тромб, который со временем подвергнется реканализации. При этом часть склерозирующего раствора может попасть на клапаны коммуникантных вен, что приведет к их несостоятельности и рецидиву заболевания. Больному после инъекции предлагают ходить в течение 2-3 часов, чтобы предотвратить повреждение интимы прободающих вен.

Комбинированные методы лечения.

Эти методы сочетают удаление крупных стволов измененных вен со склеротерапией мелких ветвей. При комбинированных операциях без удаления основных стволов поверхностной вены сначала пересекают и лигируют большую подкожную вену у места ее впадения в бедренную. Несостоятельные перфорантные вены лигируют эпифасциально по Коккету или с помощью эндоскопической техники, затем, поэтапно склерозируют большую подкожную вену и ее притоки.

После каждого сеанса склерозирования ногу забинтовывают эластичным бинтом и придают ей возвышенное положение. Со 2-го дня больному разрешают ходить. На 3-и сутки после вмешательства по поводу не осложненных форм варикозного расширения вен больные могут быть выписаны на амбулаторное лечение врача-хирурга. Швы снимают на 7-8 день после операции. Эластичный бинт рекомендуется носить в после операционном периоде в течении 8-12 недель. У большинства больных (92%) наступает улучшение, рецидивируют лишь 8%, умирают в 0,02% случаях.

Литература:

1. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. – М.: Медицина, 1987, 256 с., ил.

2. Савельев В. С., Кириенко А. И. Хирургические болезни. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005

3. Кузин М. И., Шкроб О. С., Чистова М. А. и др..; Под редакцией М. И. Кузина. – М.: Медицина, 1986.