Бюджетного процесса бюджетного процесса 2 страница

1.1. Система обязательного медицинского страхования в России

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения.

Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование.

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны.

В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже и дамках другой государственной системы - социального страхования и не является предметом ОМС.

Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

В сложившейся экономической ситуации сохранение государственных обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи на универсальной основе практически нереально. При самых благоприятных условиях (Выполнение обязательств государственного бюджета по взносам на ОМС, привлечение дополнительных источников финансирования) финансовых ресурсов для обеспечения бесплатности всех видов медицинской помощи будет недостаточно. При этом важно учитывать, что чрезмерные обязательства государства ведут к деформации экономических отношений в отрасли, поскольку в условиях несбалансированности программ ОМС ограничиваются возможности полноценных договорных отношений между финансирующей стороной и ЛПУ, а значит, и повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи. Тем самым нарушается важнейшее условие осуществления реформы здравоохранения - предсказуемость поступлений финансовых ресурсов.

Не менее очевиден и отрицательный социальный и политический эффект чрезмерной декларативности государственных обязательств: бесплатность медицинской помощи становится все более иллюзорной, растет недовольство населения состоянием служб здравоохранения. Объявив медицинскую помощь полностью бесплатной, государство все более утрачивает возможности предоставить такую помощь, тем, кто в ней более всего нуждается. Одновременно активизируется теневой рынок медицинских услуг с далеко идущими социальными и экономическими последствиями. С одной стороны, медики сильней реагируют на стимулы, возникающие в сфере теневой экономики, чем на попытки страховщиков построить разумную систему оплаты по результатам труда в общественном секторе здравоохранения. С другой - пациенты иногда вынуждены платить из собственного кармана суммы, не соответствующие реальному вкладу медиков.

В рамках ОМС гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи.

Ежегодно возрастает сумма возмещенного ущерба по искам, удовлетворенным в судебном порядке. Нельзя недооценивать и значение проведения вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. По сути, мы разделили функции оказания медицинской помощи и функции ее оценки между субъектами, привлекая к защите интересов пациентов профессионально подготовленных высококвалифицированных специалистов.

В сложившейся ситуации необходимо отказаться от деклараций и трезво оценить финансовые возможности здравоохранения. Практически это означает необходимость принятия новой процедуры формирования базовой программы ОМС. Определяемый этой программой минимальный социальный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи в территориальных программах ОМС, должен утверждаться вместе с размером взноса на ОМС и поступлениями из бюджета, необходимыми для достижения этого стандарта.

Правительство разрабатывает и предоставляет базовую программу ОМС вместе с финансово-экономическими обоснованиями для утверждения Государственной Думой.

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна рассчитываться как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив должен быть ориентиром для расчета территориальной программы ОМС на уровне субъекта федерации. Иначе говоря, каждая территория должна иметь свою базовую программу в размере минимальных государственных обязательств. После оценки своих возможностей субъект федерации принимает дополнительные обязательства, которые финансируются в территориальной программе ОМС.

Основными участниками системы обязательного медицинского страхования помимо граждан являются непосредственно сами страхователи и страховщики.

Страхователями в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего - органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.

Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления их уставных целей.

Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15- го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,4% фонда оплаты труда перечисляется на счет территориального фонда ОМС, а 0,2% - на счет федерального ФОМС.

Фонды ОМС - это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

Финансовые средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (0,2% от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень - основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

- других источников, предусмотренных законодательством РФ.

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых программ ОМС по утверждаемым нормативам. Осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий финансирования, разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.

3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Критерии доступности и качества медицинской помощи

Табл.4.1. Целевые значения показателей критериев доступности и качества медицинской помощи в 2011 году

№ п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Целевое значение
	Удовлетворенность населения медицинской помощью	% от числа опрошенных	не ниже 57 %
	Смертность населения	на 1 ООО населения	не более 17,5
	Смертность населения в трудоспособном возрасте, в том числе:	на 100 ООО населения соответствующего возраста	не более 751
	смертность населения от сердечно­сосудистых заболеваний	на 100 000 населения соответствующего возраста	не более 252,9
	смертность населения от онкологических заболеваний	на 100 000 населения соответствующего возраста	не более 94,1
	смертность населения от внешних причин	на 100 000 населения соответствующего возраста	не более 222,0
	Смертность населения в результате дорожно-транспортных происшествий	на 100 000 населения	не более 21,8
	Смертность населения от туберкулеза	на 100 000 населения	не более 13,7
	Охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез	% от числа подлежащих	не менее 61,5
	Материнская смертность	на 100 000 родившихся живыми	не более 22,0
	Младенческая смертность	на 1000 родившихся живыми	не более 8,7
	Число лиц в возрасте 18 лет и старше, впервые признанных инвалидами	На 10 тыс. человек взрослого населения	не более 71,0
Доступность медицинской помощи на основе оценки реализации нормативов объема медицинской помощи по видам в соответствие с Программой, а также установленных территориальной программой сроков ожидания гражданами медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке:
	Объем медицинской помощи в расчете на одного жителя в год, в том числе:
	стационарная медицинская помощь	койко-день	2,880
	амбулаторно-поликлиническая помощь	посещение	9,604
	дневные стационары всех типов	пациенто-день	0,538
	скорая медицинская помощь	вызов	0,329
	Срок ожидания медицинской помощи, в том числе:
Эффективность использования ресурсов здравоохранения:
Кадровых:
	Численность врачей в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения (на конец года), физические лица	человек на 10000 человек населения	33,3
	Численность врачей, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь (с учетом стационара дневного пребывания), физические лица	человек на 10000 человек населения	29,1
	Численность врачей, оказывающих стационарную медицинскую помощь (с учетом дневного стационара), физические лица	человек на 10000 человек населения	23,2
	Численность врачей, оказывающих скорую медицинскую помощь, физические лица	человек на 10000 человек населения	21,97
	Численность среднего медицинского персонала в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения (на конец года), физические лица	человек на 10000 населения	89,9
Финансовых:
	Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения	руб.	13 453
	Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата врачей государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения	руб.	23 301
	Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата среднего медицинского персонала государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения	руб.	13 671
	Стоимость единицы объема оказанной медицинской помощи учреждениями здравоохранения:
	стационарная медицинская помощь	руб.	1157, 03
	амбулаторно-поликлиническая помощь	руб.	205,35
	дневные стационары всех типов	руб.	371,38
	скорая медицинская помощь	руб.	851,16

Тема 2. Финансирование расходов на здравоохранение

В РФ с целью соеди­нения положительных сторон государственной и частной меди­цины была выбрана бюджетно-страховая модель, котораяодновременно сохраняет государ­ственные гарантии населения в медицинском обслуживании и привлекает в здравоохранение дополнительные ресурсы.

В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7.10.2005 г. № 627 «Об утверждении номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения» учреждения подразделяются на:

1. Лечебно-профилактические учреждения

1.1. Больничные учреждения

1.1.1. Больницы, в том числе:

· участковая;

· районная;

· городская, в том числе детская;

· городская скорой медицинской помощи;

· центральная (городская, районная);

· областная, в том числе детская (краевая, республиканская, окружная).

1.1.2. Специализированные больницы, в том числе:

· восстановительного лечения, в том числе детская;

· гинекологическая;

· гериатрическая;

· инфекционная, в том числе детская;

· наркологическая;

· онкологическая;

· офтальмологическая;

· психоневрологическая, в том числе детская;

· психиатрическая, в том числе детская;

· психиатрическая (стационар) специализированного типа;

· психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;

· туберкулезная, в том числе детская;

· курортная.

1.1.3. Госпитали всех наименований.

1.1.4. Медико-санитарная часть, в том числе центральная.

1.1.5. Дом (больница) сестринского ухода.

1.1.6. Хоспис.

1.1.7. Лепрозорий.

1.2. Диспансеры:

· врачебно-физкультурный;

· кардиологический;

· кожно-венерологический;

· маммологический;

· наркологический;

· онкологический;

· офтальмологический;

· противотуберкулезный;

· психоневрологический;

· эндокринологический.

1.3. Амбулаторно-поликлинические учреждения:

1.3.1. Амбулатория.

1.3.2. Поликлиники, в том числе:

· городская, в том числе детская;

· центральная районная;

· стоматологическая, в том числе детская;

· консультативно-диагностическая, в том числе для детей;

· психотерапевтическая;

· физиотерапевтическая;

· восстановительного лечения.

1.4. Центры, в том числе научно-практические:

· восстановительной терапии для воинов-интернационалистов;

· восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские;

· гериатрический;

· диабетологический;

· наркологический реабилитационный;

· медицинский, в том числе окружной;

· профессиональной патологии;

· по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями;

· клинико-диагностический;

· патологии речи и нейрореабилитации;

· реабилитации;

· медицинской и социальной реабилитации;

· общей врачебной (семейной) практики;

· консультативно-диагностический, в том числе для детей;

· реабилитации слуха;

· лечебной физкультуры и спортивной медицины;

· мануальной терапии;

· лечебного и профилактического питания;

· специализированных видов медицинской помощи;

· психофизиологической диагностики;

· диагностический;

· медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов.

1.5. Учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови

1.5.1. Станция скорой медицинской помощи.

1.5.2. Станция переливания крови.

1.5.3. Центр крови.

1.6. Учреждения охраны материнства и детства

1.6.1. Перинатальный центр.

1.6.2. Родильный дом.

1.6.3. Женская консультация.

1.6.4. Центр планирования семьи и репродукции.

1.6.5. Центр охраны репродуктивного здоровья подростков.

1.6.6. Дом ребенка, в том числе специализированный.

1.6.7. Молочная кухня.

1.7. Санаторно-курортные учреждения

1.7.1. Бальнеологическая лечебница.

1.7.2. Грязелечебница.

1.7.3. Курортная поликлиника.

1.7.4. Санаторий, в том числе детский, а также для детей с родителями.

1.7.5. Санаторий-профилакторий.

1.7.6. Санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия.

2. Учреждения здравоохранения особого типа

2.1. Центры:

· медицинской профилактики;

· медицины катастроф (федеральный, региональный, территориальный);

· медицинский мобилизационных резервов "Резерв" (республиканский, краевой, областной, городской);

· лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности (республиканский, краевой, областной);

· контроля качества и сертификации лекарственных средств;

· медицинский информационно-аналитический;

· информационно-методический по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения;

· медицинской инспекции;

· медицинский биофизический (федеральный).

2.2. Бюро:

· медицинской статистики;

· патолого-анатомическое;

· судебно-медицинской экспертизы.

2.3. Контрольно-аналитическая лаборатория.

2.4. Военно-врачебная комиссия, в том числе центральная.

2.5. Бактериологическая лаборатория по диагностике туберкулеза.

3. Учреждения здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

3.1. Центры гигиены и эпидемиологии.

3.2. Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

3.3. Противочумный центр (станция).

3.4. Дезинфекционный центр (станция).

3.5. Центр гигиенического образования населения.

4. Аптечные учреждения

4.1. Аптека.

4.2. Аптечный пункт.

4.3. Аптечный киоск.

4.4. Аптечный магазин.

Комплексное моделирование деятельности ЛПУ, заключающееся в анализе и планировании объемов финансовых показателей деятельности с учетом территориальных ориентиров, позволяет:

· моделировать потоки финансовых средств в зависимости от эффективности направления расходов на оказание медицинской помощи, а не на финансирование медицинских учреждений;

· перераспределять объемы оказания медицинских услуг между этапами, профилями, ЛПУ;

· изменять характер финансирования, делая его больше похожим на покупку плательщиком определенных медицинских услуг, что приводит к модификации взаимоотношений между субъектами здравоохранения, ставя во главу угла баланс экономических интересов потребителей и производителей медицинских услуг.

Важно, какой показатель деятельности является доходообразующим: проведенные койко-дни или пролеченные больные. Как правило, счета за стационарное лечение в системе медицинского страхования оплачиваются за пролеченного больного в зависимости от количества проведенных койко-дней по той или иной нозологии. Поэтому для медицинского учреждения в этих условиях сокращение сроков лечения и стабильность количества больных оборачиваются неблагоприятной ситуацией с позиций финансовых показателей. Естественно, ситуация оплаты медицинской помощи за одного пролеченного независимо от количества проведенных койко-дней при тех же объемных показателях деятельности выразилась бы в других финансовых результатах.

Следовательно, анализ эффективности деятельности ЛПУ в современных условиях должен рассматриваться через призму экономических отношений медицинского учреждения с основными партнерами, поставщиками, покупателями. Причем, показатели расходов в расчете на единицу выполненного объема услуг - на каждого пролеченного, на один койко-день, на случай госпитализации, амбулаторно-поликлинического обслуживания и т. д. - имеют сегодня важный конкретный смысл.

Некоторый опыт определения удельных финансовых показателей деятельности на основе расчетов затрат на лечение клинически связанных групп заболеваний накоплен в системе ОМС. Разработанные медицинские стандарты лечения оцениваются в со­ответствии со структурой тарифа ОМС и становятся МЭС, т. е. медико-экономическими стандартами лечения.

В подобном варианте планирования удельных расходов на оказание медицинской помощи сделана попытка оценить обще­ственно необходимые затраты исходя из выполнения нормативной технологии лечения той или иной нозологии. Причем МЭС - это минимальные стандарты гарантированной государством бесплат­ной помощи в зависимости от заболевания.

Структура лечебных и диагностических мероприятий, их кратность и длительность имеют в МЭС нормативно-идеальный вид, а расходы при данном варианте приведения - искусственно ми­нимизированы.

Базовый тариф ОМС предполагает возмещение прямых расходов за оказанную медицинскую помощь: заработной платы медицинского персонала с начислениями; медикаментов, перевязочных средств и прочих лечебных расходов; питания; мягкого инвентаря.

Для приведения расходов в зависимость от фактически сложившейся потребности населения в медицинских услугах в каждом ЛПУ имеются свои специфические условия.

При планировании размеров финансового обеспечения ЛПУ в современных условиях следует иметь в виду:

· корреляцию расчетных (сложившихся) показателей деятельности с нормативами как в части объемов предоставления медицинской помощи, так и по стоимости единицы объема;

· возможность интенсификации выполнения лечебных, диагностических и реабилитационных услуг;

· возможность оптимизации структуры предоставляемой помощи с учетом региональной интеграции ЛПУ в условиях крупного города;

· повышение эффективности использования материальных, кадровых ресурсов на базе оптимизации стоимости одного койко-дня, одного посещения, одного пролеченного больного;

· расширение способов оплаты диагностических услуг.

Для совершенствования планирования финансового обеспечения ЛПУ в современных условиях предполагается уделять особое внимание вопросам оптимизации калькуляции расходов и их приведения к рациональным размерам, а также поиску путей рационализации выполняемых диагностических, лечебных и реабилитационных услуг.

При переходе отрасли к бюджетирования, ориентированному на результат (БОР), и введению одноканального финансирования через институты ОМС совершенствуются способы оплаты медицинской помощи, а следовательно, модели финансирования ЛПУ.

Так, способы расчета с медицинскими учреждениями или методы оплаты стационарной помощи в современных условиях предполагают оплату за койко-день пребывания пациентов в профильных отделениях, за пролеченного больного. Данные показатели работы стационаров с позиций БОР можно отнести к показателям непосредственного результата.