2015-07-04
2116
Тема 4. Анализ эффективности использования коечного фонда
4.1. Некоторые аспекты экономической эффективности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений
При оценке деятельности субъектов федерации по выполнению Закона Российской Федерации «О Медицинском страховании граждан в Российской Федерации», оказании организационно-методической помощи территориям, выборе способа оплаты за медицинскую помощь, расчете тарифов важное место занимает оценка уровня реформирования сети стационарных подразделений лечебно-профилактических учреждений, эффективности использования коечного фонда. Данная оценка должна быть использована и при принятии решения по реорганизации коечного фонда учреждений здравоохранения в соответствии с Концепцией развития здравоохранения и Медицинской науки в Российской федерации.
Если рассмотреть функционирование коечного фонда в течение года, то можно выделить несколько периодов:
· период использования для обоснованной госпитализации больных;
· период использования для необоснованной госпитализации больных (нецелевое использование);
· период необоснованного простоя койки (нерациональное использование);
· период обоснованного простоя койки для проведения санитарно-гигиенических мероприятий после выписки каждого больного.
Исходя из вышеизложенного, при оценке функционирования коечного фонда одним из показателей является эффективность его использования.
Под экономической эффективностью использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений понимается степень его рационального и целевого использования.
Рациональное использование коечного фонда предусматривает обеспечение нормативных показателей занятости койки в течение года при соблюдении нормативных сроков средней длительности госпитализации.
Нормативный показатель занятости койки определяется расчетным путем в каждом субъекте федерации. В зависимости от профильности коечного фонда нормативный показатель занятости койки в субъекте федерации обычно составляет 330-345 дней в году при условии, что на период ремонта койки сворачиваются и не включаются в среднегодовые показатели.
При отсутствии расчетных показателей занятости койки принимается показатель Un = 330 дней в году.
Расчет нормативных показателей занятости койки производится по формуле:
Un = Ni * (365 – Oi * Pi) / N
где Un – средняя нормативная занятость койки в данном субъекте федерации,
Ni – количество коек данного профиля в субъекте федерации,
Oi – оборот койки данного профиля,
Pi – нормативное количество дней простоя койки данного профиля для санитарной обработки,
N – общее количество коек в субъекте федерации.
Средняя длительность госпитализации (An) в соответствии с расчетами, проведенными при разработке Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, должна составлять 14,2 дня, в том числе по базовой программе обязательного медицинского страхования – 11,4 дня.
Коэффициент рационального использования коечного фонда (Kr) характеризуется уровнем обеспечения занятости койки и сокращения средних сроков госпитализации. Данный показатель определяется отношением показателя фактического оборота койки (Of) к нормативному обороту койки (On).
Kr = Of / On
Показатель фактического оборота койки (Of) определяется отношением показателя фактической занятости койки (Uf) к показателю фактической средней длительности госпитализации (Af).
Показатель нормативного оборота койки (On) определяется отношением показателя нормативной занятости койки (Un) к показателю нормативной длительности госпитализации (An).
Тогда
Kr = Of / On = (Uf / Af) / (Un / An)
Целевое использование коечного фонда предусматривает организацию деятельности стационаров по целевому назначению для обоснованной госпитализации стационарных больных.
Целевое использование коечного фонда характеризуется коэффициентом целевого использования коечного фонда (Kc) и определяется по формуле:
Kc = Uc / Uf
где Kc – коэффициент целевого использования коечного фонда,
Uc – целевая занятость коечного фонда при госпитализации стационарных больных (дней в году),
Uf – фактическая занятость коечного фонда (дней в году).
Целевая занятость коечного фонда (Uc) является показателем, характеризующим использование коечного фонда по его целевому назначению для обоснованной госпитализации стационарных больных и определяется экспертным путем. При обеспеченности коечным фондом более 20 коек на 10 тысяч населения целевая занятость коечного фонда составляет как правило, не более 70% от фактической, то есть коэффициент целевого использования коечного фонда равен не более 07.
Коэффициентом эффективности использования коечного фонда (Кэ) является интегральный показатель, отражающий степень целевого и рационального использования коечного фонда. Данный показатель определяется по формуле:
Кэ = Kc × Kr
где Кэ – коэффициент использования коечного фонда,
Кс - коэффициент целевого использования коечного фонда,
Kr – коэффициент рационального использования коечного фонда.
Проставив значения Кс и Kr, получим следующую формулу:
Кэ = Uc × An / Af × Un
Оценка экономической эффективности использования коечного фонда характеризуется степенью его эффективноти использования и определяется в процентах к нормативным показателям по формуле:
Е = 100 × Кэ,
где Е – экономическая эффективность деятельности стационара (%),
Кэ – коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда.
Экономический ущерб вследствие неэффективного использования коечного фонда характеризуется количеством финансовых средств, затрачиваемых на содержание неэффективно используемого коечного фонда и определяется по формуле:
Ts = Ss × (1 - Кэ)
где Ts – величина экономического ущерба вследствие нецелевого и нерационального использования коечного фонда (млн. руб.),
Ss – сумма финансовых средств, затрачиваемых на содержание всего коечного фонда (млн. руб.),
Кэ – коэффициент экономической эффективности использования коечного фонда.
Территориальные фонды ОМС совместно с органами управления здравоохранением ежегодно должны проводить анализ использования коечного фонда, так как уровень целевого и рационального использования коечного фонда является отражением эффективного расходования финансовых средств лечебно-профилактическими учреждениями.
По результатам анализа в администрацию субъекта федерации и органы местного самоуправления направляются предложения по реорганизации коечного фонда с целью более эффективного использования финансовых средств обязательного медицинского страхования и бюджета.
4.2. Коечный фонд стационаров и пути улучшения его использования
В настоящее время до 2/3 общей суммы финансирования здравоохранения приходится на стационары. Стационарная помощь является наиболее дорогостоящей. Очень важно обеспечить наиболее рациональное использование коечного фонда, сокращение сроков стационарного лечения. Концепция развития здравоохранения и медицинской помощи в Российской Федерации, утвержденная Постановлением Правительства РФ №1387 от 5 ноября 1997 г., предусматривает, что основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи являются развитие первичной медико-санитарной помощи, на базе муниципального здравоохранения, перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторно-поликлинический. Должна быть проведена реорганизация стационарной помощи, которая обеспечит сокращение длительности госпитального этапа. Для этого необходимо предусматривать распределение количества коек, в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса следующим образом:
· интенсивное лечение - до 20%,
· восстановительное лечение - до 45%,
· длительное лечение больных хроническими заболеваниями - до 20%,
· медико-социальная помощь - до 15%.
Необходимо шире использовать дневные формы пребывания пациентов в стационарах. Следует развивать межрегиональные и межрайонные специализированные медицинские центры.
Улучшение использования коечного фонда имеет важное медицинское, социальное и экономическое и значение. Одна треть всех экономических потерь от нерационального использования коечного фонда связана с внеплановым простоем коек. Следует отметить, что содержание одной пустующей койки обходится до 3/4 затрат на занятую койку. Внеплановый простой коечного фонда связан с рядом причин, главными из которых являются две: неравномерное поступление плановых больных по дням недели и несоответствие структуры коечного фонда потребностям населения в отдельных видах медицинской помощи.
Еще одна треть экономических потерь от нерационального использования коечного фонда объясняется недообследованием в поликлиниках плановых больных, что увеличивает сроки их госпитализации на 15-20% и, соответственно, ведет к росту затрат на лечение в стационарах. На все остальные причины приходится 1/3 экономических потерь от нерационального использования коечного фонда.
Основные направления повышения эффективности использования коечного фонда следующие:
1. Улучшение качества диагностики и лечения на основе использования прогрессивных медицинских технологий, современного медицинского оборудования.
2. Усиление взаимосвязи и преемственности в работе поликлиник и стационаров.
3. Совершенствование организации госпитализации плановых больных и организации выписки больных.
4. Совершенствование структуры коечного фонда с учетом потребности населения в различных видах специализированной медицинской помощи.
5. Дифференцированное обслуживание больных по степени лечения и ухода, о чем говорилось выше.
6. Развитие стационарозамещающих видов, форм медицинской помощи: дневных стационаров при больницах и поликлиниках, стационаров на дому. Важное значение имеет развитие медико-социальных учреждений (домов престарелых и т.д.).
Повышению качества лечения и одновременно сокращению сроков лечения будет способствовать внедрение стандартов диагностики и лечения пациентов как в больничных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях.
Значение решения проблем улучшения использования коечного фонда возрастает в связи с тенденцией повышения стоимости стационарного лечения.
Для экономического анализа использования коечного фонда и выявления имеющихся резервов улучшения деятельности стационаров исходными показателями являются: количество коек (К), характеризующее мощность стационара, работа койки в году (Д), средний срок госпитализации больного (Т). Умножив К х Д, получим показатель койко-дней (КД). На основе этих данных рассчитывается основной показатель, определяющий объем деятельности стационара, - число госпитализированных за данный период времени больных (М).
Функциональная зависимость между числом госпитализированных больных (М) как своеобразным конечным результатом деятельности стационара и числом коек (К), средним числом дней работы койки (Д), средней длительности пребывания больного на койке (Т) выражается формулой:
Производным является показатель оборота койки:
Показатель плановой работы койки (Дп) определяется по формуле:
где tр - число дней планового ремонта,
tn - плановый простой одной койки,
F - оборот койки.
По приведенным показателям следует провести сопоставление фактических данных с плановыми показателями. Полезно также сопоставление указанных показателей с соответствующими показателями других ЛПУ, близких по мощности и видам деятельности, со средними данными по району, городу, области, РФ.
Из всех приведенных показателей работы стационаров основной плановый показатель - число госпитализированных больных. Все остальные показатели - промежуточные, необходимые для определения конечного (основного) результата объема деятельности стационара. Оценка работы стационара должна осуществляться с учетом этого показателя. Он может быть использован для оценки труда персонала больниц, при осуществлении материального поощрения работников при достаточном качестве оказанной медицинской помощи.
Поскольку при данной мощности стационара, определяемой количеством коек, число пролеченных больных прямо пропорционально средней продолжительности госпитализации больных, увеличение численности госпитализированных в стационары может быть достигнуто при положительном изменении указанных двух показателей без роста количества коек или даже при некотором их уменьшении.
Сокращение сроков стационарного лечения позволяет увеличить число госпитализированных больных без увеличения коечного фонда. Расчет числа больных, которые могут быть дополнительно госпитализированы (Мд), можно провести по формуле:
где К - среднегодовое число больничных коек;
Дф - фактическое число дней работы койки в данном расчетном году;
Тб - среднее число дней пребывания больного в стационаре в базисном году или в базисных условиях, или по плану;
Тф - то же фактически в данном (расчетном) году или данных условиях.
Отношение Д/Т отражает оборот койки. Поэтому число больных, которые могут быть дополнительно госпитализированы при том же количестве коек, прямо пропорционально увеличению оборота койки.
Пример. В больнице мощностью 200 коек в 1998 г. среднее пребывание больного в стационаре сократилось по сравнению с 1995 г. с 16,0 до 12,0 дней. Фактическая среднегодовая работа койки в 1998г, была 340 дней. Рассчитаем количество больных, которые могут быть дополнительно пролечены в стационаре (Мд):
Сокращение сроков лечения, создавая возможность госпитализировать дополнительное количество больных, уменьшает потребность в больничных койках.
Количество коек, условно высвободившихся в стационаре в связи с сокращением сроков лечения больных (Кд), можно рассчитать по формуле:
В нашем примере:
Интенсивность работы стационара при неизменной численности персонала, обеспечивающая увеличение госпитализированных больных, одновременно отражает повышение интенсивности труда работников лечебно-профилактического учреждения (И).
r w:top="1134" w:right="850" w:bottom="1134" w:left="1701" w:header="720" w:footer="720" w:gutter="0"/><w:cols w:space="720"/></w:sectPr></w:body></w:wordDocument>"> 
где Мб – число больных в базисном периоде (или при базисных условиях),
Мд – число дополнительно госпитализированных больных в расчетном периоде по сравнению с базисным периодом или в расчетных условиях по сравнению с базисным:
Мд = Мр - Мб
где Мр – число больных в расчетном периоде (или расчетных условиях).
В приведенном выше примере число пролеченных возросло с 4250 до 5666, т.е. на 1416 человек. Следовательно, если численность персонала не изменилась, то интенсивность труда работников стационара с 1995 по 1998 год выросла на 33,3%.
В течение многих лет, а на отдельных территориях и в настоящее время, финансирование стационаров осуществляется по двум показателям – числу сметных коек и фактически выполненных койко-дней.
Традиционно используемые в этих целях показателя финансирования из государственного бюджета и других источников не в полной мере согласованы с реальными изменениями масштабов медицинского обслуживания, его объема и качества.
Рост финансирования на основе выполненных койко-дней может не сопровождаться увеличением числа пролеченных больных. Оно может даже уменьшиться, поскольку число госпитализированных больных находится в зависимости от сроков госпитализации. При таком финансировании экономическое положение стационара и его сотрудников не зависит от числа госпитализированных больных. Финансирование по числу койко-дней не стимулирует эффективное использование коечного фонда лечебно-профилактического учреждения. Поэтому финансирование должно осуществляться с учетом числа пролеченных больных.
Если ЛПУ финансируется с учетом числа пролеченных больных, то оно заинтересовано в их увеличении, а, следовательно, материально заинтересовано в улучшении использования коечного фонда, сокращении сроков лечения (при должном качестве медицинского обслуживания). Рост числа госпитализированных при платном медицинском обслуживании способствует увеличению прибыли ЛПУ.
В настоящее время во многих лечебных учреждениях финансирование стационара (отделения) осуществляется по средним затратам на одного больного. Однако такое финансирование может привести к негативным явлениям, поскольку появляется желание сотрудников изменить структуру госпитализированных больных в сторону увеличения доли больных, требующих меньших затрат, чем в среднем на одного больного по стационару (отделению).
Специализация медицинской помощи, сопровождающаяся наращиванием оснащенности лечебно-профилактических учреждений современной медицинской техникой и оборудованием с целью повышения качества медицинской помощи, привело к существенным различиям в затратах ресурсов на лечебно-профилактический процесс как между отделениями стационара, так и внутри их на каждый случай госпитализации. На фактические затраты средств влияет состав больных по нозологическим формам заболеваний, их возраст, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Поэтому финансирование стационара должно зависеть не от количества выполненных койко-дней и не только от числа госпитализированных больных, а от структуры коечного фонда и тяжести больных при госпитализации.
Для перехода лечебно-профилактических учреждений на экономические методы управления в условиях страховой медицины и рыночных отношений необходима интегрированная медицинская и экономическая информация о состоянии медицинской помощи. Отсутствие такой информации в больничных учреждениях затрудняет правильное определение объема финансирования больниц и обеспечение управления качеством медицинской помощи.
Для осуществления экономически обоснованного финансирования требуется информация о затратах на одного госпитализированного больного в больницах разных типов и мощностей с учетом состава госпитализированных больных по тяжести заболеваний.
4.3. Рекомендации по оптимальному планированию и анализу показателей использования коечного фонда
Для расчета показателей годового плана стационара прежде всего должны быть определены плановая длительность пребывания больного на койке, плановое среднее число дней простоя койки для смены очередного больного, плановое среднее число дней простоя в связи о закрытием коек на ремонт с учетом плана текущего и капитального ремонта. Затем рассчитывается плановый оборот койки, плановое число койко-дней и плановое число госпитализируемых больных. Сопоставление указанных плановых показателей с фактическими дает достаточно данных для оценки эффективности использования коечного фонда.
Рекомендуется использовать определенный порядок планирования показателей работы коечного фонда больниц, сопоставление их с фактическими показателями, определение отклонений фактических показателей от плановых и расчет влияния этих отклонений на численность госпитализированных больных. Пример такого планирования и анализа приведен в Таблице 4.8.
Таблица 4.8. Основные показатели для планирования и анализа использования коек
| № п/п | Исходные данные и плановые показатели | Формулы и условия расчета плановых показателей | Пример | Отклонения фактических показателей от плановых, имеющих значение | ||
| План. 2008г. | Факт. 2008г. | Полож. | Отриц. | |||
| Число среднегодовых коек | Определяется с учетом ввода новых коек | - | - | |||
| Продолжительность планового периода в днях | - | - | ||||
| Среднее время простоя койки, необходимое для смены одного больного в днях, tп | Рассчитывается средняя взвешенная по больнице на основании сроков простоя по каждому профилю коек | 1,3 | 1,4 | - | +0,1 | |
| Среднее время простоя койки в связи с ремонтом и др. причинами в днях, tр | С учетом плана текущего и капитального ремонта | - | +2,0 | |||
| Средняя длительность пребывания больного на койке в днях, Тп | Фактическая средняя длительность пребывания больного на койке за предшествующий год (Тф) с поправкой на планируемое снижение (Тп) Тп=Тф-Т’п | Тп=Тф-Т’п=16,5-0,5=16,0 | 15,5 | -0,5 | - | |
| Оборот среднегодовой койки, F | 
| 
| 
| +0,3 | - | |
| Среднее число дней работы койки в году | 
или определяется прогрессивный показатель среднего числа дней работы койки
| 365-10+ (1,3x20,5)==328 | 365-12+ (1,4x20,9) =324 | - | -4,0 | |
| Число койко-дней, КД | КД=КxД | 1000 x328 =328000 | 1000 x324 =324000 | - | -4000 | |
| Число госпитализированных больных | 
| 
| 
| +403 | - |
Примечания к таблице 4.8.
1. Среднегодовое число коек устанавливается в зависимости от сроков развертывания новых коек путем прибавления переходящему числу коек на начало планируемого года их среднегодового прироста. Например, на 1 января имеется 500 коек, с 1 мая предусматривается ввести 160 коек. В этом случае прирост новых среднегодовых коек составит 
, а среднегодовое число коек будет 606.
2. Среднее время простоя койки, необходимое для смены больного в днях tn, рассчитывается в больнице на основании сроков простоя по каждому профилю коек. Плановое среднее число дней простоя, необходимое для смены очередного больного на койке, устанавливается: 3 дня - для детских инфекционных коек; 2 дня - для коек для беременных и рожениц, для женщин с патологией беременности, для инфекционных больных (взрослых) и больных туберкулезом; 0,5 дня - для абортных коек; 1 день - для коек всех остальных профилей. Пример. В ЦРБ 200 коек. Из них терапевтических -60, педиатрических - 45, хирургических - 40, неврологических - 30, инфекционных для взрослых -10, инфекционных коек для детей -15. Плановое среднее время простоя койки, необходимое для смены одного больного в днях tn, равно 1,2 дня.
3. Среднее время простоя койки в связи с ремонтом и другими причинами в днях определяется с учетом плана, сроков текущего и капитального ремонта. Пример. В ЦРБ 200 коек. Планируется текущий ремонт в двух отделениях (80 коек) в течение 30 дней. Плановые сроки простоя койки в связи с ремонтом - 
,если фактические сроки ремонта 40 дней, то среднее время простоя койки составит 
В нашем примере положительно сказалось на выполнении плана числа госпитализированных больных уменьшение средней длительности пребывания больного на койке (на 0,5 дня), за счет чего при условии, если бы все другие фактические показатели совпали с плановыми, возможно было бы дополнительно госпитализировать 661 больного. Расчет проводится следующим образом:
Однако произошло уменьшение числа дней работы койки в году по сравнению с запланированными на 4 дня, что привело к уменьшении числа фактически госпитализированных больных на 258 человек (при условии Тф = 15,5 дн.). Порядок расчета следующий:
Как видно из таблицы, уменьшение числа дней работы койки в году произошло в результате увеличения срока простая койки в связи с ремонтом (tp) и сменой одного больного (tn) по сравнению с запланированной величиной.
Невыполнение плана числа дней работы койки фактически уменьшает возможности госпитализации больных. Расчет численности больных, которые не были госпитализированы из-за невыполнения плана койко-дней (Мн) можно произвести по формуле:
В приведенном примере 
Невыполнение плана койко-дней ведет фактически к недоиспользованию имеющегося коечного фонда. Число коек, не использованных в результате невыполнения плана койко-дней (Кн), можно определить по формуле:
В приведенном примере 
Если же коллектив больницы добился бы увеличения числа дней работы койки в году по сравнению с плановым показателем, то обеспечивается, во-первых, увеличение числа больных, которые могут быть госпитализированы, во-вторых, уменьшается потребность в койках для госпитализации того же количества больных. В результате обеспечивается экономия средств. Увеличение числа больных, которые могут быть дополнительно госпитализированы в результате перевыполнения плана койко-дней (Мд), можно определить по формуле:
Число коек, на которые можно дополнительно госпитализировать больных в результате перевыполнения плана койко-дней (Кд), определяется по формуле
Пример. Если бы в нашем примере фактическое число дней работы койки в году составило 330 вместо запланированных 328 дней, то число условных среднегодовых коек, на которые можно госпитализировать больных, составило бы:
В существующей практике расчет числа дней работы койки в году проводится путем деления фактического числа койко-дней на число среднегодовых коек. При этом в расчет среднегодовых коек не включаются приставные койки. Поэтому при использовании приставных коек фактическая занятость среднегодовой койки преувеличивается. Это нередко скрывает имевшийся простой коек.
При отсутствии сверхплановых простоев среднегодовых коек использование приставных коек при существующем учете ведет к тому, что фактические показатели занятости среднегодовой койки завышаются. Иногда показатель занятости койки оказывается даже выше числа календарных дней в году.
Количество приставных коек не планируется. Увеличение числа госпитализированных больных за счет использования приставных коек ведет к нарушению санитарно-гигиенических норм, перегрузке персонала стационаров. Конечно, фактическое количество приставных коек и увеличение числа госпитализированных больных за счет этого учитывается и отражается на конечном показателе - общей численности госпитализированных больных. Это "перевыполнение" не следует рассматривать как положительный результат деятельности стационара.
Фактическое увеличение койко-дней за счет приставных коек может быть определено на основе специального учета в отделениях стационаров. Этот учет поможет объективно оценить фактическое использование коечного фонда.
