Рефрактометрия

Клиническая рефракция глаза – отношение главного фокуса сетчатки в покое к аккомодации. В обычном глазу фокусное расстояние роговицы равно примерно 23,5 мм и именно на этом расстоянии от неё располагается сетчатка. Такой человек видит чёткое изображение предмета (если, конечно, у него не имеется других глазных заболеваний).

Однако, в некоторых случаях возникает несоответствие между фокусным расстоянием роговицы и местом, где расположена сетчатка (то есть, длиной глаза). При этом изображение получается или перед, или за сетчаткой.

Возможны 3 варианта (рис.18.) положения этого фокуса:

- Эмметропическая рефракция (эмметропия, соразмерная клиническая рефракция) – задний фокус оптической системы глаза совпадает с сетчаткой, то есть падающие на глаз параллельные лучи от предмета собираются на его сетчатке. Эмметропы хорошо видят вдаль и вблизи благодаря подключению аккомодационного аппарата. Эмметропическая рефракция возможна в тех случаях, когда преломляющая сила оптической системы глаза и, следовательно, ее задний фокус правильно соотнесены с передне-задним размером глаза;

Рис.18. Схема хода лучей через преломляющие среды глаза

Миопия (близорукость) сильная клиническая рефракция – задний фокус оптической системы глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается перед ней (т.е если расстояние между хрусталиком и сетчаткой больше, чем фокусное расстояние (f) хрусталика). Это может быть обусловлено либо чрезмерно сильным оптическим преломлением глаза, или, чаще увеличенным его передне-задним размером. У такого человека обычно либо увеличено расстояние от вершины роговицы до сетчатки (длина, или ось глаза - осевая близорукость), либо радиус кривизны роговицы слишком маленький, т.е. роговица слишком "крутая", световые лучи преломляет сильно, поэтому глаз имеет небольшое фокусное расстояние - рефракционная близорукость. Как правило, имеет место сочетание этих двух моментов. Близкие предметы близорукий видит без аккомодации, отдаленные предметы видит неясными, расплывчатыми. У близорукого дальняя точка ясного видения находится не в бесконечности, а на конечном, близком расстоянии. Корректирование - необходимо уменьшить преломляющую силу глаза, используя вогнутые линзыс отрицательными диоптриями.

Актуальность проблемы близорукости обусловлена высокой степенью распространенности заболевания (до 45% детского и 25% взрослого населения) и инвалидизирующими последствиями осложненной миопии (1-2 место среди причин инвалидности). В современном обществе значительно возросли зрительные нагрузки. Каждый четвертый житель планеты страдает близорукостью.

Осложненная близорукость – одна из главных причин инвалидности вследствие заболеваний глаз. Медико-социальная значимость проблемы увеличивается в связи с тем, что осложненная миопия развивается у лиц самого работоспособного возраста. Прогрессирующая близорукость может привести к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения. Поэтому профилактика прогрессирования миопии является важной медико-социальной задачей.

Теорий возникновения миопии много. Ведущей является трехфакторная теория Аветисова: наследственный фактор, слабость аккомодационного аппарата, нарушение баланса склера – ВГД (внутриглазное давление).

Опасности миопии - в длинной оси глаза. В таком глазу сетчатка растянута и всегда существует риск её отслойки или разрыва. Миопия часто прогрессирует (растёт ось глаза) - пик этого процесса приходится на школьные годы: в этот период обычно у ребёнка интенсивны зрительные нагрузки. Параллельно с этим идёт активный рост организма (и глаза, в частности). Именно в возрасте 10 - 14 лет дети впервые одевают очки, меняя их на более сильные, если близорукость прогрессирует. Задача окулиста в этой ситуации - остановить прогрессирование миопии. В зависимости от скорости прогрессирования близорукости лечение проводится как консервативными, так и хирургическими методами. В первом случае тренируют мышцы, напряжение которых приводит к росту миопии. Во втором случае проводится операция – склеропластика, когда под конъюнктиву глаза (без проникновения в глаз) в косых меридианах глаза к его заднему полюсу подводятся небольшие полоски биоткани - трансплантаты. Они плотно прирастают к склере, укрепляя задний полюс глаза и не давая глазу удлиняться. Внешне они совершенно незаметны. Зрение при этой операции не изменяется. Все методы остановки прогрессирования миопии не дают 100% гарантии, но значительно снижают риск её прогрессирования.

Гиперметропия (дальнозоркость) – слабая клиническая рефракция – задний главный фокус глаза не совпадает с сетчаткой, а располагается как бы за ней. Дальнозоркие люди, как правило, достаточно хорошо видят вдаль и хуже вблизи. Этот недостаток рефракции может быть компенсирован путем аккомодационного усилия, т.е. увеличением выпуклости хрусталика. Коррекция с помощью положительных диоптрий, т.е. двояковыпуклых линз. Строение дальнозоркого глаза предрасполагает к развитию глаукомы: ось таких глаз укорочена, и хрусталик вместе с радужкой как бы смещены вперёд. Это приводит к тому, что корень радужки прикрывает или совсем закрывает дренажные пути, по которым внутриглазная жидкость покидает глаз, что вызывает подъём ВГД.

Две последние разновидности клинической рефракции (близорукость и дальнозоркость), в отличие от эмметропической, характеризуются как аметропические (несоразмерные).

Кроме того, к аметропии еще относят и астигматизм ( от греческого stigma – точка, а – отрицание). Астигматизм характеризуется разной силой преломления оптических сред глаза (чаще роговицы) во взаимно перпендикулярных меридианах (осях). Это чисто оптическое понятие, которое относится к разряду оптических аберраций, т.е. искажений, присущих любым линзам и роговице, в частности. При астигматизме сферичность роговицы нарушена, в разных её меридианах радиусы кривизны разные. То есть форма роговицы напоминает поверхность не футбольного мяча, а мяча для регби.

Внешне это, конечно, незаметно даже под микроскопом. Однако специальные приборы (например, кератометры, офтальмометры, рефрактометры) эти изменения регистрируют. Безусловно, астигматизм (как правило, свыше 0,5 дптр.) ощутим и самим человеком, так как изображение предмета при прохождении световых лучей через такую роговицу получается на сетчатке не в виде точки, а в виде отрезка прямой. Человек при этом видит изображение искажённым, в котором одни линии чёткие другие - размытые. Все люди в небольшой степени являются астигматиками. Это связано с несовершенством строения глаза в результате не строгой сферичности роговицы ее коррекцию осуществляют цилиндрическими линзами.

Каждый вид клинической рефракции характеризуется определенным положением в пространстве, так называемой дальнейшей точки ясного видения (зрения) – наиболее удаленная от глаза точка, лучи, исходящие из которой соберутся на сетчатке данного глаза в покое аккомодации. Дальнейшая точка ясного видения у эмметропа находится "как бы в бесконечности", то есть дальше 5 м, так как на его сетчатке собираются параллельные лучи; у близорукого человека дальнейшая точка ясного зрения располагается на определенном конечном расстоянии перед глазом. Удаленность ее зависит от величины (силы) клинической рефракции, и с увеличением близорукости дальнейшая точка ясного зрения приближается к глазу: так, если дальнейшая точка ясного зрения располагается на расстоянии 25 см, то, согласно формуле , величина близорукости человека равна 4,0 D. Дальнейшая точка ясного зрения дальнозоркого человека не может быть перед глазом на каком-либо конечном или бесконечном расстоянии, так как у него на сетчатке собираются лучи, которые образовали бы сходящийся, а не расходящийся пучок еще до того, как они попали в глаз. Воображаемая точка пересечения этих сходящихся лучей находится в мнимом, отрицательном, пространстве, то есть как бы за глазом. Она и будет считаться дальнейшей точкой ясного видения у гиперметропа.

Коррекция аметропии производится различными видами стекол. Близорукость М (-) корригируется наименьшим отрицательным стеклом, дающим наивысшую остроту зрения. Дальнозоркость корригируется наибольшим положительным стеклом положительным стеклом, дающим наивысшую остроту зрения. Это делается для того, чтобы глаз несколько расслабился, "включение" аккомодации не выгодно.

Также коррекция производится контактными линзами. Появились линзы в середине 50-х годов. Одеваются прямо на глаз. Преимущества контактных линз:

- Отсутствие анизоэйконии при разнице между глазами более 2 D – явление диплопии вследствие разности рефракции. Анизоэйкония – состояние, при котором на сетчатке обоих глаз размер изображений объекта разный;

- Мягкие линзы могут носиться длительно, пропускают кислород, то есть не нарушают питания роговицы;

- Существуют цветные контактные линзы.

Хирургическая коррекция – применяется в основном при близорукости, выполняется операция Сато (Япония), модифицированная Федоровым: производятся резы по периферии роговицы.

Недостатки:

- операционный риск;

- надо оперировать, по сути, вариант нормы;

- после разреза остаются рубчики, которые работают как отражатели;

- запрещено делать призывникам;

- при травмах роговицы разрывается по рубчикам.

Показания: высокая анизоэйкония в сочетании с невозможностью носить линзы.

2. Эксимерлазерная хирургия близорукости.