Методика катетеризации

1. Определяют целостность баллона, раздув его необходимым объемом воздуха. Жидкость в отверстие для раздувания баллона вводить нельзя.

2. Заполняют катетер гепаринизированным изотоническим раствором хлорида натрия.

3. Выбранную вену канюлируют.

4. Катетер Сван — Ганса вводят в вену, и павильон катетера, предназначенный для измерения давления, присоединяют к регистрирующей аппаратуре.

5. Катетер проводят в вены грудной полости. Этот момент определяют по появлению синхронных с дыханием колебаний давления. Если попросить больного покашлять, давление внезапно увеличивается приблизительно до 40 мм рт. ст.

6. Катетер проводят дальше (в нижнюю часть верхней полой вены, к правому предсердию).

Длина вводимого катетера зависит от используемого доступа. Для взрослого расстояние до правого предсердия составляет в среднем:

от вены в правой локтевой ямке 35—40 см; от вены в левой локтевой ямке 45—50 см; от внутренней яремной вены 10—15 см; от подключичной вены 10 см; от бедренной вены 36—45 см;

7. Баллон раздувают рекомендуемым объемом воздуха и катетер медленно продвигают, создавая возможность для его перемещения по току крови. По мере продвижения катетера по полостям сердца наблюдается характерная динамика кривой давления крови (рис. 3.3).

Правый желудочек. Кривая предсердного давления переходит в высокоамплитудную кривую внутрижелудочкового давления (при этом нередко отмечаются желудочковые экстрасистолы).

Легочная артерия. Кривая изменяется. Систолическое давление остается прежним, а диастолическое увеличивается.

Давление заклинивания в легочной артерии. Форма кривой

Рис. 3.3. Введение плавающего катетера: характерные изменения формы кривой давления по мере продвижения катетера по правым отделам сердца (ПП — правое предсердие, ПЖ — правый желудочек, ЛА — легочная арте­рия. ДЗЛА — давление заклинивания в легочной артерии).

изменяется, и давление становится приблизительно равным диастолическому давлению в легочной артерии.

8. Как только получена кривая давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА), дальнейшее введение катетера следует прекратить. После сдувания баллона должна вновь регистрироваться характерная кривая давления в легочной артерии. С этого момента раздувание баллона производят время от времени на короткий период, лишь в целях измерения ДЗЛА.

Если катетер не достиг легочной артерии после введения его на 60 см, его извлекают до уровня правого предсердия и предпринимают новую попытку катетеризации легочной артерии.

9. На оставшуюся снаружи часть катетера накладывают стерильную повязку, и катетер временно закрепляют с помощью липкого пластыря.

10. Проверяют положение катетера в грудной клетке с по­мощью рентгенографии. Идеальным считается положение катетера, при котором его конец расположен в одной из главных ветвей легочной артерии (рис. 3.4).

Если появляются единичные желудочковые экстрасистолы, возможно, это результат «забрасывания» катетера в правый желудочек. В этом случае перед фиксацией катетер следует продвинуть вперед на 1—2 см.

11. Катетер фиксируют с помощью кожного шва, и на место пункции накладывают стерильную повязку. Широкопросветную канюлю, если ее использовали, из просвета вены удаляют.

Уход за катетером Сван — Ганса

1. Кривая давления в легочной артерии должна непрерывно регистрироваться, чтобы можно было быстро диагностировать спонтанное заклинивание, если оно появилось. Это происходит при размягчении конца катетера, когда конец катетера попадает в небольшую ветвь легочной артерии и затем в позицию заклинивания. Если после сдувания баллона катетер остается в положении заклинивания, его подтягивают на 1—2 см.

2. Повторное раздувание баллона для измерения ДЗЛА производят с осторожностью. Существует возможность попадания конца катетера в дистальную ветвь легочной артерии, и тогда раздувание баллона в полном объеме может привести к разрыву сосуда. По этой причине раздувание баллона производят медленно, дробными порциями воздуха по 0,1—0,2 мл до тех пор, пока будет получено ДЗЛА. Если для получения ДЗЛА требу­ется введение очень малого объема воздуха, катетер подтягивают на 1—2 см до тех пор, пока для получения давления заклинивания не потребуется раздувания баллона в полном объеме. Перед тем как сместить катетер, находящийся в положении заклинивания, всегда необходимо сдуть баллон.

3. Катетер непрерывно промывают гепаринизированным изотоническим раствором хлорида натрия, а каждый час производят быстрое промывание с помощью шприца. Если нет возможности для непрерывного промывания катетера, его промывают каждые 10 мин.

4. При любых манипуляциях с катетером или его осмотре соблюдают стерильность.

5. Рентгенографию грудной клетки производят по меньшей мере один раз в день.

Рис. 4.1. Анатомия вен руки.

Рис. 4.2. Анатомия подмышечной вены..

Рис. 4.3. Доступы при катетеризации вен руки..

1 — авторская методика; 2 — Bridges и соавт., 1979 [20] (только медиальная подкожная вена руки); 3—SprackIen и соавт., 1967 [12]; 4—Ayim, 1977 [13]. У взрослых применяются методики 1, 2, 3 или 4; у детей младшего возраста — 1 или 4.

Рис 4 5 Доступ через локтевую ямку по Bridges и соавт., 1979 [20}.

Рис. 4.6. Катетеризация подмышечной вены и проксимальной части медиальной подкожной вены руки по Spracklen и соавт., 1976 [12].

Рис. 4.7. Катетеризация подмышечной вены и проксимальной части медиальной подкожной вены руки по Ayim, 1977 [13}.

Подключичная вена

Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac [1]. Он обратил внимание, что эта крупная вена связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе. Wilson и его коллеги в 1962 г. [2] применили подключичный доступ для введения катетера в верхнюю полую вену. С этого времени катетеризация подключичной вены стала широко использовать­ся для диагностических исследований и лечения. Кроме наиболее широко распространенного мониторного слежения за венозным давлением, катетеризация подключичной вены применяется для электрокардиостимуляции [3, 4] и ангиографии легочной артерии [5]. Катетеризация подключичной вены играет важную роль при восполнении кровопотери и восстановлении жидкостного баланса [2, 6], а также при длительном парентеральном питании [7].

Yoffa [8] в 1965 г. внедрил в клиническую практику надключичный доступ для катетеризации центральных вен через подключичную вену и парентерального питания. В последующем в целях повышения вероятности успешной катетеризации и уменьшения риска осложнений были предложены различные модификации надключичного и подключичного доступов. Таким образом, подключичная вена считается удобным местом для центральной венозной катетеризации, если периферические вены для этого непригодны. Популярность катетеризации подключичной вены у взрослых не уменьшается, несмотря на большое число сообщений о значительной частоте тяжелых осложнений и летальных исходов (табл. 5.1, 5.2 и 5.3). У детей и новорожденных катетеризация подключичной вены не столь популярна. Хотя некоторые клиницисты применяют подключичный доступ с хорошей частотой успешных катетеризации и незначительными осложнениями, у новорожденных и маленьких детей условия для возникновения осложнений более благоприятны, поэтому новички должны выполнять эту методику только под строгим контролем опытных специалистов [7, 9, 10]. Катетеризация через внутреннюю яремную вену поколебала позиции, которые занимала катетеризация через подключичную вену, ввиду ее несомненно большей безопасности.

АНАТОМИЯ

Подключичная вена расположена в нижней части подключичного треугольника (рис. 5.1). Медиальной границей треугольника является задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, каудальной — средняя треть ключицы и латеральной — передний край трапециевидной мышцы.

Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и начинается от нижней границы I ребра. Вначале вена огибает сверху I ребро, затем отклоняется кнутри, вниз и немного кпереди у места прикрепления к I ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость, где позади грудиноключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной. Отсюда уже в качестве плечеголовной вены она поворачивает в средостение, где, соединяясь с одноименной веной противоположной стороны, образует верхнюю полую вену.

Рис. 5.1. Анатомия подключичной вены.

Рис. 5.2. Доступы при катетеризации подключичной вены.

1 — Aubaniac, 1962 [I], Wilson и соавт., 1962 [2]; 2 — Mogil, Delaurentis, Rosemond, 1967 [16]; 3-Morgan, Harkins, 1972 [9]; 4 — Yotfa, 1965 [8]; 5—James, Myers, 1973 [17]; 6— Haapaniemi, SIatis, 1974 [12]; 7—Tofield, 1969 [13]. У взрослых применяются методики 1, 2, 3, 4, 5, 6 или 7, у детей младшего возраста — 3. Авторы руководства предпочитают у взрослых использовать методики Aubaniac, 1952 [1] и Wilson и соавт., 1962 [2], Хотя авторы упоминают только методику, предложенную Morgan, Harkins, 1972, для применения у детей, это не означает, что другие методики для них неприемлемы.

Спереди на всем протяжении вена отделена от кожи ключицей. Своей наивысшей точки подключичная вена достигает как раз на уровне середины ключицы, где она поднимается до уровня верхней границы ключицы. Латеральная часть вены расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, и обе они пересекают верхнюю поверхность I ребра. Медиально вену от лежащей кзади от нее артерии отделяют волокна передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры. Купол плевры возвышается над грудинным концом ключицы. Подключичная вена пересекает спереди диафрагмальный нерв, слева над верхушкой легкого проходит грудной проток, входящий затем в угол, образованный при слиянии внутренней яремной и подключичной вен – угол Пирогова.

ВЫБОР МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ (рис. 5.2)

На основании сравнения частоты успешных катетеризации и осложнений (табл. 5.1 и 5.2) четких рекомендаций о преимуществах надключичного или подключичного доступа дать нельзя. Контролируемых исследований проведено не было. Судя по числу сообщений, подключичный доступ пользуется большей популярностью, однако это может быть следствием более раннего его внедрения в клиническую практику. Для катетеризации центральных вен у новорожденных и маленьких детей применялся только подключичный доступ (см. рис. 5.2—Morgan и Harkins, 1972 [2, 7, 9, 10, II], и все авторы указывают на необходимость тщательного соблюдения мер предосторожности во время манипуляции.

Определенную помощь в выборе доступа может оказать рассмотрение некоторых практических моментов. При любом доступе у тучных больных определение анатомических ориентиров может быть затруднено, и в этом случае следует отдавать предпочтение доступу, при котором возможно наиболее четкое определение анатомических ориентиров.

Надключичный доступ имеет некоторые практические преимущества. Расстояние от кожи до вены при этом доступе короче и для достижения вены игла должна пройти только через кожу и фасцию [8]; кроме того, вероятность попадания катетера в центральную вену больше [12]. Во время операции надключичная область обычно доступна анестезиологу со стороны головы больного. Однако вследствие того, что форма надключичной ямки непостоянна, надежная фиксация катетера и повязки могут представлять определенные трудности. Кроме того, поверхность надключичной ямки трудно содержать сухой, поскольку в ней скапливается пот.

При подключичном доступе может потребоваться игла большей длины, потому что для достижения вены, кроме фасции и кожи, необходимо пройти мышечный слой. Однако данный доступ предпочтительнее для длительной катетеризации, так как закрепить здесь катетер и асептическую повязку намного проще. Условий для развития инфекции при этом доступе тоже меньше.

Имеются определенные различия в методиках катетеризации при разных доступах. В описании надключичного доступа обычно указывают одно и то же место пункции кожи, но приводят различные анатомические ориентиры для определения направления иглы. В то же время Haapaniemi и SIatis [12] отстаивают мнение, что место пункции должно располагаться несколько выше на шее, чтобы игла попала в место слияния внутренней яремной и подключичной вен. Авторы утверждают, что при этом облегчается прохождение катетера, однако их результаты не отличаются от полученных при других методиках (табл. 5.2).

Для подключичного доступа описаны три методики катетеризации. Они отличаются по месту введения иглы относительно середины ключицы. Большинство авторов предпочитают выполнять пункцию на уровне середины ключицы или немного латеральнее. Более латеральное расположение места пункции предпочитает Tofield [13]. Это уменьшает, по его мнению, риск пневмоторакса, однако автор не приводит результатов катете­ризации. Другие авторы [11, 14, 15] считают, что более медиальное расположение места пункции (на границе медиальной и средней трети ключицы) безопаснее с точки зрения возможности травмирования подключичной артерии, плечевого сплетения и плевры. Однако оказалось,, что это существенно не влияет на результаты катетеризации (табл. 5.1).

Методика, которую предпочитают авторы руководства. Авторы отдают предпочтение катетеризации подключичной вены через подключичный доступ, методика которой разработана Aubaniac [1] и Wilson и соавт. [2]. Описанная позже методика катетеризации у детей Morgan и Harkins [9] существенно от нее не отличается. При подключичном доступе используются лучше выраженные анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как более безопасный. Катетеры в подключичной вене обычно используются для длительного лечения, а при подключичном доступе легче избежать инфекционных осложнений, чем при надключичном.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕСТОНАХОЖДЕНИЯ ВЕНЫ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДЕТЕКТОРА КРОВОТОКА.

Расположение вены под ключицей можно определить с помощью ультразвукового детектора кровотока [40] (фирмы Sonicaid, Sonicaid Ltd, Hook Lane, Nyettimber, Bogdor Regis, Sussex). Над веной слышится характерный венозный шум, усиливающийся при сильном сжатии руки на стороне исследования. Венозный шум внезапно прерывается при выполнении пробы Вальсальвы (больного просят выдохнуть при закрытой голосовой щели, а если проводится управляемое дыхание, производят задержку дыхания на вдохе). Расположение подключичной артерии определяют по пульсирующему шуму.

Ультразвуковая проба проста в применении, и ее можно рекомендовать в качестве предварительного этапа при катетеризации подключичной вены, особенно у тучных больных и пациентов с анатомическими отклонениями. Ее применение не гарантирует успешной катетеризации и уменьшения вероятности осложнений, однако в значительной степени способствует этому.

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО AUBANIAC, 1952 [I], WILSON И СОАВТ., 1962 [2]

Категория больных. Взрослые и дети.

Предпочтительная сторона. Не указана. Большинство других авторов предпочитают правую сторону.

Положение больного (рис. 5.3. а). Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Чтобы область ключицы выступала над плечевой областью, под грудную клетку подкладывают подушку.

Положение оперирующего (рис. 5.3.6). Стоя со стороны пункции.

Рис 5.3. Подключичный доступ по Aubaniac, 1952 [I]. Wilson и соавт.. 1962 [2].

Инструменты, указанные в авторском описании. Взрослые. Игла № 14. Набор для введения катетера через иглу. Дети. Игла № 17. Набор для введения катетера через иглу. Длина катетера 200 мм.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм. Дети. Игла или расширитель вены №20, минимальная длина 30 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 40 м.м.

Анатомические ориентиры (рис. 5.3. в). Середина ключицы. Нижний край ключицы. Треугольник, образованный груднной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы II верхним краем ключицы.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости используют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Перед пункцией следует убедиться, что шприц может быть без труда отсоединен от иглы.

Место пункции (см. рис. 5.3. в). На 1 см ниже середины нижнего края ключицы у взрослых. Непосредственно у середины нижнего края ключицы у детей.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 5.3. г, д). Конец иглы устанавливают в место пункции на коже и шприц с иглой поворачивают по направлению к голове(А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (из положения А в положение Б). Если эти ориентиры четко не определяются, иглу направляют в сторону яремной вырезки, поместив в нее в качестве ориентира палец.

Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края, держа шприц с иглой строго параллельно фронтальной плоскости тела (рис. 5.3. д). Во время введения в шприце поддерживают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной пункции вводят катетер.

Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

Частота успешных катетеризации. Не указана. Всего выполнено 250 катетеризации.

Осложнения. Авторы указывают, что на 250 случаев не отмечено ни одного осложнения, но в последующем, при выпол­нении катетеризации начинающими врачами, было «несколько случаев пневмоторакса».

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО MORGAN И HARKINS, 1972 [9]

Категория больных. Взрослые и дети. В данное исследова­ние включены новорожденные.

Предпочтительная сторона. Левая. Можно выполнять пункцию и справа.

Положение больного (рис. 5.4. а). Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вдоль туловища. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную месту пункции. Под позвоночный столб подкладывают свернутое полотенце, чтобы увеличить пространство между ключицей и I ребром за счет приподнимания области ключицы.

Рис. 5.4. Подключичный доступ по Morgan и Harkins, 1972 [9].

Положение оперирующего (рис. 5.4.6). Стоя со стороны пункции.

Инструменты, указанные в авторском описани и. Новорожденные. Набор для катетеризации через иглу № 17. Дети постарше. Набор для катетеризации через иглу № 14.

Рекомендации по подбору инструментов. Новорожденные. Игла или венозный расширитель № 20, минимальная длина 30 мм. Минимальная длина катетера 80 мм. Дети постарше. Можно использовать инструменты большего размера.

Анатомические ориентиры (рис. 5.4. в). Середина нижнего края ключицы. Яремная вырезка. (Вместо этих ориентиров можно использовать треугольник, образованный грудинной и ключичной головками грудиноключично-сосцевидной мышцы).

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Специалист, не владеющий данной методикой, может выполнять ее у детей только под строгим контролем опытного врача. Производить катетеризацию следует в условиях операционной. Новорожденного иммобилизуют и принимают меры для профилактики избыточных потерь тепла (например, используют подвесной лучистый радиатор).

Место пункции (см. рис. 5.4. в). Непосредственно под серединой ключицы.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 5.4. г, д). Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже по направлению к голове (А). Затем шприц с иглой поворачивают кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вырезку (из положения А в положение Б). Иглу вводят позади ключицы параллельно фронтальной плоскости тела (рис. 5.4. д). В шприце во время введения иглы создают небольшое разрежение.

Если кровь в шприце не появилась, иглу осторожно извлекают до подкожно-жировой клетчатки и только после этого попытку венепункции повторяют несколько в ином направлении. Во время удаления шприца в нем поддерживают небольшое разрежение, потому что конец иглы может при этом попасть в вену. После введения катетера для определения его расположения и исключения пневмоторакса делают рентгенограмму.

Частота успешных катетеризации. Катетеризация была успешной у новорожденных и детей практически во всех 400 попытках. Оперирующие были квалифицированными специалистами или работали под контролем таковых.

Осложнения. Были проанализированы результаты 100 последовательных катетеризации: 74 из них были выполнены у детей в возрасте до 12 мес. Возраст 37% детей был менее 6 нед, включая 15 недоношенных новорожденных с массой тела менее 1,5 кг. У новорожденных осложнений не было. У детей старшего возраста было 2 случая пункции артерии с локальным кровотечением, а также в одном случае катетер прошел в полость перикарда, в другом — в плевральную полость. Последние 2 случая были диагностированы с помощью рентгенографии до начала инфузии, и катетеры удалены без последующих осложнений.

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО MOGIL И СОАВТ., 1967 [16]

Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у этой возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Авторы утверждают, что их методика безопаснее по сравнению с таковой при более латеральных доступах, когда возникает опасность повреждения иглой подключичной артерии, плечевого сплетения и плевры.

Предпочтительная сторона. Правая—во избежание пов­реждения грудного протока; с этой стороны правше выполнять катетеризацию проще.

Положение больного (рис. 5.5. а). Головной конец стола опу­щен на 25°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль ту­ловища. Подушки под головой нет, ее подкладывают под спину, чтобы головка плечевой кости отклонилась кзади и не мешала манипуляции.

Положение оперирующего (рис. 5.5.6). Стоя со стороны пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании. Взрослые. Игла № 14 или 16 для введения катетера. Катетер для введения через иглу длиной 200 или 300 мм.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или канюля для введения катетера № 14, минимальная длина 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры (рис. 5.5. в). Граница между медиальной и средней третью ключицы. Небольшой треугольник, образованный двумя головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Если применяют шприц, то перед пункцией необходимо убедиться, что его легко можно отсоединить от иглы.

Место пункции (рис. 5.5. г, д). Непосредственно у нижнего края ключицы, на уровне границы между медиальной и средней третью ключицы.

Рис. 5.5. Подключичный доступ по Mogil, Delaurentis и Rose-mond, 1967 [16].

Направление введения иглы и методика катетеризации. Острие иглы устанавливают в место пункции на коже по направлению к голове (А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи, чтобы острие иглы было направлено в сторону небольшого треугольника, образованного двумя головками грудино ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы (из положения А в положение Б).

Иглу проводят позади ключицы параллельно фронтальной плоскости тела (см. рис. 5.5. д). Для определения момента попадания иглы в вену во время пункции в шприце создают небольшое разрежение. Палец, помещенный в яремную вырезку, может служить ориентиром, особенно у тучных больных. Нельзя изменять направление иглы во время пункции, предварительно не произведя ее извлечение до подкожно-жировой клетчатки. После введения катетера с помощью рентгенографии определяют положение конца катетера и исключают пневмоторакс.

Частота успешных катетеризации. Из 219 попыток катетеризации, предпринятых авторами, успешными было 95,9%.

Осложнения. Отмечено 6 случаев осложнений, что составило 2,7% от числа попыток: пневмоторакс, гематома в 3 случаях и кровотечение в месте пункции в 2 случаях.

ПОДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО TOFIELD, 1969 [13]

Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у этой возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Авторы считают, что более латеральный и косой доступ уменьшает риск развития пневмоторакса и попадания в подключичную артерию.

Предпочтительная сторона. Не указана.

Положение больного (рис. 5.6. а). Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вдоль туловища. Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.

Положение оперирующего (рис. 5.6.6). Стоя со стороны пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для введения катетера через иглу. Размеры не указаны.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Расширитель вены или игла № 14 или 16, минимальная длина 70 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры (рис. 5.6. в). Середина ключицы. Нижний край ключицы. Яремная вырезка.

Рис. 5.6. Подключичный доступ по Tofield, 1969, [13\.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендац ии. Перед пункцией следует удостовериться, что шприц может легко быть отсоединен от иглы.

Место пункции (см. рис. 5.6. в). Расположено латеральное середины ключицы (точное расстояние не указано), на 1 см книзу от нижнего края ключицы.

Направление введения иглы и методика катетеризации (5,6 г д) Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже по направлению к голове (А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы конец иглы указывал на конец указательного пальца свободной руки, которым надавливают на яремную вырезку.

Иглу продвигают позади ключицы, вдоль ее заднего края, целясь в направлении конца указательного пальца в яремной вырезке В шприце создают небольшое разрежение для определения момента попадания иглы в вену. После успешной пункции вводят катетер.

Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

Частота успешных катетеризации. Не указана. Осложнения. Не указаны.

НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО YOFFA, 1965 [8]

Категория больных. Взрослые. В авторском описании указаний на возможность использования методики у детей нет, однако это не означает, что методика неприменима у этой возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Авторы отмечают некоторые преимущества по сравнению с подключичным доступом. Игла проходит дальше от плевры, поэтому риск пневмоторакса меньше Имеются четкие анатомические ориентиры. Расстояние от кожи до вены короче (0,5—4 см). Для достижения вены необходимо пройти только фасцию.

Предпочтительная сторона. Левая, если оперирующий правша.

Положение больного (рис. 5.7. а). Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине без подушки, руки вытянуты вдоль туловища. Голова немного повернута в сторону, противоположную месту пункции.

Положение оперирующего (см. рис. 5.7. а). Стоя со стороны пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании. Игла для проведения катетера № 14.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Расширитель вены или игла № 14 или 16.

Минимальная длина 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры. Латеральный край ключичной головки грудиноключично - сосцевидной мышцы непосредственноверхнего края ключицы. Если больной в сознании, его просят для контурирования мышцы приподнять голову создавая для этого препятствие в виде надавливания рукой на лоб больного.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Перед пункцией следует убедиться, что шприц легко может быть отсоединен от иглы

Место пункции (рис 5.7.6). Угол, образованный ключной головкой грудиноключично-сосцевиднои мышцы и верхним краем ключицы.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис 57 в г д) Острие иглы помещают в место пункции на коже чтобы оно было расположено в каудальном направлении (А) Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи на 45 (из;положения А в положение Б). Шприц с иглой располагают под углом 15° в относительно фронтальной плоскости тела (из положения Б в положение В). Во время введения иглы в шприце Создают небольшое разрежение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи (иногда 0,5см). Если катетер в вену свободно не проходит, его продвижению могут способствовать повороты вокруг своей оси иглы или канюли с одновременным введением катетера. Для определения положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.

Осложнения. У больных рассматриваемой группы осложнений не было, но при последующих катетеризациях был 1 случай пневмоторакса.

НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО JAMES И MYERS, 1973 [17]

Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей. Однако это не означает, что методика неприменима у этой возрастной группы.

Предпочтительная сторона. Не указана.

Положение больного (рис. 5.8. а). Головной конец стола опущен на 25°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища. Голова повернута в сторону, противоположную месту пункции.

Положение оперирующего (см. рис. 5.8. а). Стоя со стороны пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании. Игла № 14. Катетер для введения через иглу.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или канюля для введения катетера № 14, минимальная длина 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры (рис. 5.8.6). Задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхний край ключицы.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Границы грудиноключично-сосцевидной мышцы можно сделать более четкими, попросив больного, если он в сознании, поднять голову, создавая для этого препятствие.

Шприц заполняют изотоническим раствором хлорида натрия для вымывания из просвета иглы мелких пробок из жира и тканей 'и сохранения его проходимости. Следует убедиться, что шприц можно легко отсоединить от иглы.

Место пункции (см. рис. 5.8.6). В вершине угла, образованного задней границей грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 5.8. в, г, д). Острие иглы устанавливают в место пункции на коже, чтобы оно было расположено в каудальном направлении (А). Затем шприц с иглой разворачивают так, чтобы были направлены вдоль биссектрисы угла, образованного ключицей и ключичной головкой грудиноключично-сосцевидной мышцы (из положения А в положение Б). Шприц располагают на 10° ниже фронтальной плоскости (из положения Б в положение В). Иглу вводят в направлении области, расположенной за рукояткой грудины на уровне угла грудины, пока игла не окажется в вене. Проходимость иглы поддерживают, периодически вводя небольшое количество изотонического раствора хлорида натрия, в перерывах между введениями раствора в шприце создают небольшое разрежение для определения момента попадания в вену. После успешной венепункции вводят катетер. Если пункция и катетеризация оказались неудачными, попытку выполнения манипуляции, если это возможно, предпринимают с другой стороны. Для исключения пневмоторакса обязательно делают рентгенограмму.

Частота успешных катетеризации. Из 3000 попыток успешными были 95%. Оперирующие были квалифицированными специалистами или работали под контролем таковых.

Осложнения. Из 3000 попыток осложнения возникли в 11,2% случаев: в 1,2% случаев—тяжелые и в 10%—незначительные. Тяжелые осложнения включали: пневмоторакс (0,4%), гидроторакс (0,09%), тромбофлебит подключичной вены (0,06%), кровотечение (0,06%), воздушную эмболию (003%), образование артериовенозной фистулы (0,03%). К незначительным осложнениям отнесли невозможность выполнить пункцию или ввести катетер.

НАДКЛЮЧИЧНЫЙ ДОСТУП ПО HAAPAN1EMI И SLATIS, 1974 [12]

Категория больных. Взрослые. В авторском описание нет указаний на возможность использования методики у детей, но это не исключает возможности ее использования у данной возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Авторы утверждают, что катетер продвигается легче потому, что в отличие от других над- и подключичных доступов игла в вену входит под менее тупым углом. Кроме того, риск введения катетера в вены шеи по сравнению с таковым при подключичном доступе меньше.

Предпочтительная сторона. Правая, однако можно выполнять пункцию и слева.

Положение больного (рис. 5.9. а). Головной конец стола опущен на 10°. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища, плечи опущены. Голова слегка повернута в сторону, противоположную месту пункции.

Положение оперирующего (см. рис. 5.9. а). Стоя у головы больного или со стороны, противоположной месту пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании. Полипропиленовый катетер для введения через иглу № 14.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 60 мм. Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры (рис. 5.9.6). Задняя граница грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости используют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Во время канюляции вены в целях ее расширения поддерживают положительное внутригрудное давление.

Место пункции (см. рис. 5.9.6). На 2—3 см выше ключицы, непосредственно у заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Предварительное определение местонахождения вены с помощью иглы малого диаметра. Вену находят с помощью тонкой иглы (№ 21 или № 22), которую вводят по описанной ниже методике. Затем иглу извлекают и в том же направлении вводят большую иглу, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 5.9. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Затем шприц

с иглой отводят кнаружи на 35° (из положения А в положение Б). Шприц немного отклоняют книзу от фронтальной плоскости (из положения Б в положение В). Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. Игла входит в вену на глубине 2—3 см (иногда до 5 см), позади медиального отрезка ключицы, на 1—2 см кнаружи от грудиноключпчного сочленения. Место пункции вены соответствует области слияния подключичной и внутренней яремной вен. Иглу продвигают в вену на 3—4 мм, затем через ее просвет вводят катетер. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса делают рентгенограмму.

Частота успешных катетеризации. В первых 171 случаях успешными были 85,4% попыток, в последующих 429—97% по­пыток.

Осложнения. Общая частота осложнений—5%. Каждое из таких осложнений, как пункция артерии, образование гематомы, локальное инфицирование и пункция грудного протока, отмечалось в 0,6—1,0% случаев. Тромбофлебит, пневмоторакс, воздушная эмболия и сепсис составили в отдельности 0,1— 0,5% осложнений.

Внутренняя яремная вена

Внутренняя яремная вена — это крупная вена, которая может использоваться: 1) для внутривенной инфузии через короткую канюлю; 2) для введения центрального венозного катетера; 3) для взятия проб крови у новорожденных и детей младшего возраста.

Benotti и соавт. [1] являются сторонниками использования для парентерального питания катетеризации внутренней яремной вены с созданием подкожного туннеля, чтобы место введения катетера на коже располагалось ниже ключицы. Civetta и Gabel [2] вводили катетер Сван—Ганса через внутреннюю яремную вену, предварительно определяя положение вены с помощью тонкой иглы для спинномозговой пункции № 22. Hess и Tarnow [3] описали методику введения центрального венозного катетера и катетера Сван — Ганса в одну и ту же внутреннюю яремную вену. В Великобритании популяризаторами использования внутренней яремной вены для катетеризации центральных вен были English и его коллеги [4]. Были описаны и другие методики катетеризации внутренней яремной вены, причем некоторые из них имеют дополнительные преимущества. В настоящее время катетеризация внутренней яремной вены стала более популярной, особенно после появления сообщений о тяжелых осложнениях, связанных с катетеризацией подклю­чичной вены. Авторами всех одиннадцати методик, описанных в данной главе, не было отмечено ни одного летального осложнения в результате катетеризации внутренней яремной вены.

Доступы для катетеризации можно подразделить на высокие и низкие в зависимости от расположения места пункции относительно верхушки легкого; преимущество высокого доступа заключается в отсутствии риска возникновения пневмоторакса. Мы определяем высокий доступ в вершине треугольника, образованного двумя головками грудиноключично-сосцевидной мышцы и ключицей или несколько выше. Низкий доступ находится ниже вершины этого треугольника. Вершина треугольника расположена приблизительно на уровне перстневидного хряща. Доступы также подразделяются на медиальный, латеральный и центральный в зависимости от расположения относительно грудиноключнчно-сосцевидной мышцы.

АНАТОМИЯ

Сигмовидный синус проходит через сосцевидный отросток пирамиды височной кости и по выходе из яремного отверстия на основании черепа дает начало внутренней яремной вене.

Позади грудинного конца ключицы она сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения в ней клапана, на 1 см выше ключицы, внутренняя яремная вена расширяется.

Внутренняя яремная вена, сонная артерия и блуждающий нерв проходят вместе в сонном влагалище. Перед тем как занять сначала латеральное, а затем переднелатеральное положение относительно внутренней сонной артерии, внутренняя яремная вена располагается позади артерии. Вена обладает способностью к значительному расширению, приспосабливаясь. к увеличению притока крови, в основном за счет податливости ее латеральной стенки. Нижняя часть вены находится позади прикрепления грудинной и ключичной головок грудиноключич-нососцевидной мышцы к соответствующим образованиям и плотно прижата к задней поверхности мышцы фасцией. Позади вены расположены предпозвоночная пластинка шейной фасции, предпозвоночные мышцы и поперечные отростки шейных позвонков, а ниже, у основания шеи, находятся подключичная артерия и ее разветвления, диафрагмальный и блуждающий нервы и купол плевры. В место слияния внутренней яремной и подключичной вен слева впадает грудной проток, а справа— правый лимфатический проток.

ВЫБОР МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ

Мнение, что частота и тяжесть осложнений, связанных с катетеризацией внутренней яремной вены, по сравнению с таковыми при катетеризации подключичной вены, значительно меньше, является общепринятым. Вследствие этого в настоящее время популярность катетеризации внутренней яремной вены растет с каждым днем. Если канюляция не удалась с одной стороны, многие авторы предпринимают попытку ее выполнения на противоположной стороне. Этого преимущества лишена методика катетеризации подключичной вены, потому что ввиду опасности двустороннего пневмоторакса попытки пункции вены рекомендуется ограничивать одной стороной.

Обычно избирается та методика, с которой оперирующий наиболее хорошо знаком. Однако применение этой методики может оказаться невозможным или нежелательным. Большинство методик основано на нахождении грудиноключично-сосцевидной мышцы и мест ее прикрепления к грудине и ключице (рис. 6.1. а, б), но эта мышца может быть не видна у тучных больных и пациентов с короткой, «бычьей» шеей (рис. 6.2). В этих случаях может потребоваться методика, основанная на пальпации других образований, например, щитовидного хряща [5], сонной артерии [6], внутренней яремной вены и сонной артерии [4] или вырезки на верхней поверхности медиального конца ключицы [7].

При методиках, в которых игла вводится значительно выше ключицы (высокий доступ), вероятность тяжелых осложнений меньше, поэтому они более предпочтительны. Если при высоком доступе длинную иглу вводят под острым углом, это может привести к пневмотораксу, поэтому применение короткой иглы облегчает канюляцию вены и уменьшает вероятность пункции сонной артерии [8]. При низком доступе для уменьшения опасности пневмоторакса больному следует избегать глубокого дыхания во время пункции. При высоком доступе канюляцию вены можно облегчить, попросив больного задержать на некоторое время дыхание на вдохе, или применить прием Вальсальвы, что способствует наполнению вены и уменьшает опасность пневмоторакса.

Авторы руководства избрали наиболее типичные из известных методик катетеризации внутренней яремной вены. Некоторые из них в оригинале описаны для применения только у взрослых, однако это не исключает возможности их использования у детей.

Методика, которую предпочитают авторы руководства.

Авторы отдают предпочтение методике, в которой для нахождения внутренней яремной вены пальпируют сонную артерию [6]. Несмотря на то что в оригинальном описании методики рекомендуется выполнять пункцию слева, авторы считают, что правше гораздо удобнее канюлировать правую яремную вену.

Рис. 6.3. Доступы при катетеризации внутренней яремной вены.

1—Boulanger и соавт., 1976 [5]; 2—Brink-man, Costley, 1973 [9]; 3—Mostert и соавт., 1970 [6]; 4—Clvetta, Gabel, 1972 [2]; 5-Jernlgen и соавт., 1970 [11]; б—Daily и соавт., 1970 [13]; 7—Vaughan, Weygandt, 1973 [14]; 8 — Rao, Wong, Salem, 1977 [7];

9a — English и соавт., 1969 [4] — основная методика; 96 — English и соавт., 1969 (4) — запасная методика; 10 — Prince, Sullivan, Hackel, 1976 [15]; Ha—Hall, Geefhuysen. 1977 [16] — основная методика; 116 — Hall и Geefhuysen, 1977 [16] — запасная методика. Доступы 1, 2, 3, 4 и 5 были предложены для взрослых, доступы 6, 7, 8 и 9 — для детей и взрослых, доступы 10 и 11 — для детей.

Общие принципы введения иглы во время пункции:

Приблизительные направления и места введения иглы при различных доступах показаны на рис. 6.3. При всех доступах манипуляцию можно подразделить на пять этапов (рис. 6.4).

1. Определяют место введения иглы на коже.

2. Конец иглы помещают в место пункции на коже так, чтобы игла была направлена каудально (положение А).

3. В соответствии с инструкцией шприц с иглой разворачивают кнутри или кнаружи, оставляя конец иглы в месте пункции (из положения А в положение Б).

4. Шприц поднимают или опускают на необходимую высоту относительно фронтальной плоскости тела (проходящей параллельно плоскости операционного стола) или поверхности кожи (из положения Б в положение В).

5. Кожу прокалывают и иглу вводят в вену. Затем шприц отсоединяют и в центральную вену продвигают катетер.

Общие для всех методик принципы выполнения катетеризации

Во избежание излишнего травмирования положение вены можно предварительно определить с помощью тонкой иглы, которой выполняют пункцию согласно избранной методике. Затем тонкую иглу извлекают и вводят большую иглу. Тонкую иглу можно оставить в вене и использовать в качестве проводника вводя большую иглу вдоль нее. После прокола большой иглой кожи просвет иглы очищается в результате инъекции небольшого количества изотонического раствора хлорида натрия. Для предупреждения подвижности катетера его следует надежно фиксировать к коже с помощью швов. Затем катетер прикрепляют ко лбу больного. Кроме того, катетер можно фиксировать к грудной стенке, предварительно свернув его и присоединенную к нему инфузионную систему в петлю, чтобы не ограничивать движений шеи. Расположение катетера определяют с помощью рентгенографии.

ВЫСОКИЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Boulanger И СОАВТ., 1976 [5]

Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у этой возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Высокий доступ уменьшает вероятность пневмоторакса. Игла направлена кнаружи, что значительно уменьшает опасность попадания в сонную артерию. При данной методике вену насквозь не протыкают, поэтому считается, что методику легко освоить. В месте пункции внутренняя яремная вена имеет наибольший диаметр (13—15 мм). Метод использовали также для введения катетера Сван — Ганса.

Предпочтительная сторона. Правая.

Положение больного (рис. 6.4.а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи нЕбольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего (см. рис. 6.4.а). Стоя у головы больного или со стороны, противоположной месту пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании. Набор для введения катетера через иглу.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых модификаций методики—70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры. Груднноключично-сосцевидная мышца, щитовидный хрящ, наружная яремная вена.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Для расширения вены во время ее канюляции по возможности поддерживают положительное внутригрудное давление.

Место пункции (рис.6.4.6). На уровне верхнего края щитовидного хряща (уровень IV шейного позвонка) у медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и производят пункцию кожи большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.4.в, г, д). Путем.пальпации определяют толщину грудиноключично-сосцевидной мышцы. Острие иглы устанавливают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в кау-дальном направлении (А). Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи, чтобы они составляли угол 45° с медиальным краем грудиноключично-сосцевидной мышцы (из положения А в положение Б). Шприц поднимают над поверхностью кожи на 10° (из положения Б в положение В). Иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности. После того как игла выйдет на 2 см за латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более поверхностно. Во время введения иглы в шприце создают небольшое разрежение. В вену попадают на глубине 2—4 см от места пункции на коже. Сразу после попадания в вену шприц с иглой направляют вдоль оси вены (т. е. по направлению к срединной линии) и иглу вводят в вену на 1—2 см. Вводят катетер, иглу извлекают и проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг уха.

Частота успешных катетеризации. Из 100 попыток катетеризации, предпринятых 9 начинающими врачами под контролем опытных специалистов, успешными были 94%.

Осложнения. В 2% случаев имела место пункция сонной артерии.

ВЫСОКИЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Brinkman и Costley, 1973 [9]

Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у данной возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Высокий доступ уменьшает опасность пневмоторакса. Методика не может быть выполнена, если внутренняя яремная вена не видна. Если пункция внутренней яремной вены не удалась, из этого доступа можно выполнить канюляцию наружной яремной вены. Поскольку при этой методике катетер вводится на игле, отверстие в стенке вены полностью закрывается катетером. Данная методика была разработана с учетом недостатков, присущих методике Jernigan и соавт. [11].

Предпочтительная сторона. Правая.

Положение больного (рис. 6.5.а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего (см. рис. 6.5.а). Стоя за головой больного.

Инструменты, указанные в авторском описании. Катетер длиной 150 мм для введения на длинной игле № 14.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых модификаций методики—70 мм). Минимальная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры. Латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, наружная яремная вена, яремная вырезка.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Для расширения вены во время канюляции по возможности поддерживают положительное внутригрудное давление.

Место пункции (рис. 6.5.6). Вдоль латерального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте пересечения ее с наружной яремной веной со стороны головы.

Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и производят пункцию большой иглой, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.5. в, г, д). Острие иглы помещают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально (А). Затем шприц с иглой разворачивают так, чтобы острие иглы было направлено в сторону яремной вырезки (из положения А в положение Б). Шприц с иглой приподнимают, так чтобы они образовали с фронтальной плоскостью тела угол 10° (из положения Б в положение В). Обычно внутренняя яремная вена располагается на глубине 5—7 см. Во время введения на игле 150-миллиметрового катетера в вену производят инъекцию изотонического раствора хлорида натрия. Для облегчения прохождения широкопросветного катетера на коже делают небольшой разрез длиной около 3 мм. Если с первой попытки попасть в вену не удалось, иглу медленно извлекают. При этом нередко отмечается появление крови в павильоне иглы, свидетельствующее о попадании в просвет вены. После венепункции иглу не извлекают, пока в вену не введен пластиковый катетер, иначе могут возникнуть трудности в проведении катетера.

Частота успешных катетеризации. По этой методике произведено 180 катетеризации. Частота успешных катетеризации не указана.

ВЫСОКИЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Mostert И СОАВТ., 1970 [6]

Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у данной возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Методика основана на пальпаторном определении местонахождения сонной артерии, поэтому необходимость в нахождении головок грудиноключично-сосцевидной мышцы отсутствует. Методика успешно применялась с использованием местного обезболивания у тяжелобольных, находящихся в сознании. Оказалось, что больные хорошо переносят манипуляцию, так как не находят ее чрезмерно болезненной. Жесткий катетер легко продвигается за пределами иглы, потому что игла располагается по оси вены. Это единственный доступ, при котором предпочтительнее выполнять пункцию слева; больной может оставаться в горизонтальном положении.

Рис. 6.6. Высокий медиальный доступ по Mostert и соавт., 1970 [б].

Обнаружено, что эта методика удобна для использования у взрослых во время наркоза и у детей.

Предпочтительная сторона. Левая. Авторы руководства считают, что правше удобнее выполнять пункцию с правой стороны.

Положение больного (рис. 6.6.а). Головной конец стола опущен на 25°. Шею больного разгибают, положив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки вытянуты вдоль туловища.

Положение оперирующего (см. рис. б.б.а). Стоя за головой больного или на стороне, противоположной месту пункции.

Инструменты, указанные в авторском описании. Игла № 14 с рентген-контрастным катетером № 15 длиной 525 мм (метод введения катетера через иглу).

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Мгла или расширитель вены №14 или 16, минимальная длина 40мм (для некоторых модификаций методики — 70 мм). Минималь­ная длина катетера 200 мм. Длинная канюля на длинной игле, минимальная длина иглы 130 мм.

Анатомические ориентиры. Сонная артерия и середина грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Правше удобнее выполнять пункцию правой яремной вены.

Место пункции (рис. 6.6.б). Вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне ее середины, непосредственно кнаружи от сонной артерии. Эта точка располагается выше уровня перстневидного хряща. У взрослых место пункции должно располагаться не менее чем на 5 см выше ключицы.

Предварительное определение местонахождения вены с помощью тонкой иглы (№21). Вену находят с помощью тонкой иглы, которую вводят согласно описанной ниже методике. Затем тонкую иглу извлекают и вводят большую иглу, к которой присоединяют шприц с изотоническим раствором хлорида натрия.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.6. в, г, д). Указательным и средним пальцами левой руки разделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу и сонную артерию. Пульсация артерии должна ощущаться кончиками пальцев. Острие иглы помещают в место пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц приподнимают на 45° относительно фронтальной плоскости тела (из положения А в положение Б) и поворачивают, чтобы острие иглы указывало на границу медиальной и средней трети ипсилатеральной ключицы. Иглу вводят, создавая небольшое разрежение в шприце, пока появление в нем крови не укажет на попадание в вену. Авторы предпочитают вовремя пункции направлять иглу по средней линии или незначительно отклонять ее кнаружи, как Hermosura и соавт. Иногда игла протыкает вену насквозь, и тогда попасть в просвет вены можно при медленном извлечении иглы. После попадания в просвет вены шприц отсоединяют и вводят центральный венозный катетер. Затем иглу из вены извлекают к катетеру присоединяют инфузионную систему и надежно его фиксируют.

Частота успешных катетеризации. У 133 больных возрасте от 15 до 81 года успешными были 97,7% катетеризации (130 из т) В трех случаях не удалось провести катетер за пределы иглы и использовали подключичную вену.

Осложнения. Дважды была пунктирована сонная артерия Л 5% случаев). В 34,5% случаев при осмотре, предпринятом через 24ч после пункции, отмечалась болезненность в месте введения катетера. Случаев болезненности в месте введения катетера при его нахождении в вене более 36 ч было больше.

ВЫСОКИЙ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Civetta И СОАВТ., 1972 [10]

Категория больных. Взрослые. При описании методики авторы не указали на возможность ее использования у детей, однако это не означает, что методика неприменима у данной возрастной группы.

Преимущества и недостатки. Использование тонкой иглы для спинномозговой пункции с целью определения местонахождения вены позволяет избежать излишнего травмирования, однако относительно большая длина иглы может затруднять манипуляции. Методика применяется также для введения плавающего катетера (Сван - Ганса) в легочную артерию через расширитель вены №12. Длина иглы 90 мм может оказаться недостаточной.

П редпочтительная сторона. Правая.

Положение больного (рис. 6.7.а). Головной конец стола опущен на 25° Шею пациента разгибают, подложив под плечи небольшое полотенце и повернув голову в сторону, противоположную месту пункции. Руки больного вытянуты вдоль туловища.

Инструменты, указанные в авторском описании Игла для спинномозговой пункции №22, входящая в иглу №14.

Рекомендации по подбору инструментов. Взрослые. Игла или расширитель вены № 14 или 16, минимальная длина 40 мм (для некоторых случаев - 70 мм). Минимальная длина катетура 200 мм.

Анатомические ориентиры. Грудинная и ключичная головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Подготовка. Пункцию выполняют в асептических условиях, при необходимости применяют местную анестезию.

Предосторожности и рекомендации. Иглу не следует вводить слишком глубоко.

Место пункции (рис. 6.7.6).-На 5 см выше ключицы и на 1 см медиальное наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Предварительное определение местонахождения вены с помощью иглы для спинномозговой пункции. Нахождение вены с помощью иглы для спинномозговой пункции, вставленной в иглу № 14, производят согласно описанной ниже методике.

Направление введения иглы и методика катетеризации (рис. 6.7. в, г, д). К игле для спинномозговой пункции присоединяют шприц с изотоническим раствором. Острие иглы устанавливают в месте пункции на коже, чтобы шприц с иглой располагались в каудальном направлении (А). Шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы они были направлены параллельно медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (из положения А в положение Б). Шприц приподнимают над фронтальной плоскостью тела на 30° (из положения Б в положение В). Затем вводят иглу для спинномозговой пункции, создавая в шприце небольшое разрежение, пока появление крови в нем не укажет на попадание в вену, после чего по этой игле в вену вводят иглу № 14. Первую иглу извлекают и вводят центральный венозный катетер. Затем из вены извлекают иглу и катетер надежно фиксируют.

Частота успешных катетеризации. Не указана.

Осложнения. Не указаны.

НИЗКИЙ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПО Jernigan и соавт., 1970 [11]

Категория больных. Взрослые.

Преимущества и недостатки. Катетеры, введенные по этой методике, оставляли в вене на 2—3 нед без осложнений. Особые показания для введения катетера во внутреннюю яремную вену были у больных с обширными ожогами, потому что место пункции в этой области было единственным необожженным участком, пригодным для катетеризации. Другим авторам очень часто не удавались попытки пункции внутренней яремной вены по этой методике, и ими были разработаны другие способы катетеризации [9]. Опубликовано сообщение о развитии ложной аневризмы артерии в результате использования подобной методики [12]. Авторы утверждают, что прием Вальсальвы, выполненный в положении Тренделенбурга, приводит к увеличению диаметра вены приблизительно до 2,5 см. Другие исследователи отмечают затруднения при введении центрального венозного катетера, потому что при этом доступе пункцию выполняют почти под прямым углом к