Работа в условиях медицинского страхования

Оценка качества труда аттестуемого.

Правовое регулирование охраны здоровья населения Кемеровской области осуществляется на основе Конституции Российской Федерации, федеральных законов, регулирующих деятельность в области охраны населения, а также Закона об охране здоровья населения Кемеровской области.

Медицинское страхование является формой защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование является составной частью социального страхования и обеспечивает равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях программ ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) - вид медицинского страхования, при котором объем и условия получения медицинской помощи сверх государственных гарантий, размеры страховых взносов определяются договором страхования.

Условия и объем предоставления медицинской и лекарственной помощи жителям Кемеровской области гарантируется Территориальной программой ОМС. Система ОМС области состоит из Территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, занимающихся ОМС.

Территориальный фонд является государственным финансово-кредитным учреждением, несущим ответственность за обеспечение государственных гарантий гражданам в системе ОМС, Представительства Территориального фонда ОМС Кемеровской области расположено в Кемерово. Стационарное объединение ГТМО г. Прокопьевска взаимодействует с филиалом Территориального фонда ОМС Кемеровской области, расположенным в г. Киселёвске.

Страховые медицинские организации в системе ОМС имеют государственную лицензию на проведение ОМС и осуществляют его на некоммерческой основе.

Функции страховых медицинских организаций:

1. Заключают договоры ОМС со страхователями и выдают полисы ОМС застрахованным ими гражданам.

2. Заключают договоры на предоставление медицинских и сервисных услуг с медицинскими учреждениями.

3. Оплачивают по установленным законом тарифам и нормативам медицинские услуги, предоставляемые застрахованным ими гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.

4. Контролируют целевое использование медицинскими учреждениями полученных средств.

5. Контролируют в установленном порядке объем и качество медицинских услуг, предоставляемых застрахованным ими гражданам, и при обнаружении предъявляют штрафные санкции.

6. Защищают права застрахованных в системе ОМС.

Взаимодействие лечебных учреждений города, в том числе и МУЗ ГБ №1 со страховыми медицинскими организациями осуществляется на основе договоров. МУЗ ГБ №1 в системе ОМС работает с несколькими медицинскими организациями - это ОБК «КУЗБАСС», представительство которой находится в г. Прокопьевске, медицинская страховая организация «КОМЕСТРА», Новокузнецкая медицинская страховая организация «МЕДСТРАХ» и некоторые другие на долю которых приходится небольшой объем застрахованных (менее 5%).

Деятельность любого лечебного учреждения области, в том числе и МУЗ ГБ №1 осуществляется в рамках Территориальной программы ОМС, которая разрабатывается органами управления системой охраны здоровья населения Кемеровской области совместно с Территориальным фондом ОМС и согласовывается с ассоциацией страховых медицинских организаций. Все варианты изменения программы согласовываются Законодательным Собранием и утверждаются администрацией области.

Деятельность МУЗ ГБ №1 финансируется по двухканальной системе — это бюджет и отчисления в системе ОМС. Необходимо отметить, что МУЗ ГБ №1 является самозарабатывающим медицинским учреждением и испытывает значительные финансовые трудности, что в свою очередь приводит к недостаточному лекарственному обеспечению, снижению объема медицинской помощи за счет плановой службы. Причин, объясняющих данную ситуацию, на мой взгляд, несколько. Основными являются следующие - это явно заниженный, не отвечающий реальным цифрам процент отчисления в системе ОМС - 3,6%, а также задолженности практически каждого предприятия города по отчислению в бюджет.

Однако, несмотря на финансовые трудности МУЗ ГБ №1 г. Прокопьевска по своим задачам, уровню оснащенности, объему оказываемой помощи отнесено к категории А. Это накладывает определенную ответственность на коллектив стационара, как лечебных, так и лечебно-диагностических служб.

Для определения уровня качества оказания медицинской помощи в Кемеровской области разработаны медико-экономические стандарты (МЭС). Названные стандарты устанавливают требования к качеству диагностики заболевания, лечения, реабилитации в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях.

Медико-экономические стандарты являются основой для оценки медицинской помощи, оказанной каждому конкретному пациенту. Хотя, соответствие фактически выполненных процедур и манипуляций, заложенных в МЭСы, на мой взгляд, не может полностью отражать конечные результаты деятельности как отдельно взятого врача, гак и стационара в целом. Контроль качества выполнения лечебно-диагностических мероприятий, оценка конечного результата в каждом конкретном случае осуществляется трехступенчато.

1ступень — контроль заведующего отделением за деятельностью врачей-ординаторов, отраженный в конечном результате проводимых лечебно-диагностических мероприятий по каждому больному. Уровень качества оказания медицинской помощи определяется по формуле:

УКЛ=ОНМД + ОК (200%), где УКЛ - уровень качества лечения, ОНМД — оценка выполнения набора лечебно-диагностических мероприятий, ОК - оценка качества лечения (состояние здоровья по окончанию лечения).

2 ступень контроля осуществляется зам. Главного врача по клинико-экспертной работе.

3 ступень — медико-экономическая экспертиза, проводимая экспертами представительства медицинских страховых организаций.

Больница имеет лицензию на право заниматься медицинской деятельностью №124 от 5 июня 1997 года.

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1.Фамилия, имя, отчество Плякин.

Сергей Анатольевич.

2. Год рождения 1961 3.Пол мужской.

3.Сведения об образовании Владивостокский государственный медицинский.

/учебное заведение, год окончания/

институт, лечебное дело, диплом МВ № 573704 от 29.06.1985 г..

/специальность по образованию, № диплома, дата выдачи/