Методы окончательной остановки кровотечения

Окончательная остановка кровотечения из крупных сосудов или паренхиматозных органов проводится хирургами. Обязательное условие- строжайшее соблюдение правил асептики. Большое значение имеет освещение хорошего качества. Для препаровки тканей и выделения сосудов применяют специальные хирургические инструменты. В качестве шовного материала используют капрон, нейлон. Используют атравматические иглы, которые удобно держать иглодержателями со специально обработанной держащей поверхностью инструмента. Для сшивания сосудов могут применяться специальные аппараты различных модификаций, которыми можно накладывать на сосуд танталовые скрепки. В подавляющем

большинстве случаев накладывают ручной сосудистый шов атравматической иглой. Существует несколько видов сосудистых швов:

- непрерывный обвивной

- непрерывный матрацный

- узловой П-образный.

Чаще всего комбинируют перечисленные виды сосудистого шва. Как правило, шов ведут двумя иглами с двух сторон. Во время наложения сосудистого шва просвет сшиваемых сосудов повторно промывают раствором гепарина. При восстановлении проходимости сосуда, если рана свежая, малозагрязненная, в ней нет размозженных тканей, то ее зашивают наглухо. В противном случае в ране оставляют дренажи для аспирации.

Пораженный участок сосуда можно заменить сосудистыми протезами.

Обезболивание при операциях на сосудах может быть общим и местным.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППОВОЙИ РЕЗУС-ПРИНАДЛЕЖНОСТИ КРОВИ.

В эритроцитах человека находятся аглютиногены, которые обозначаются буквами А и В. В сыворотке крови имеются антитела, которые называют агглютинины, их обозначают а и в. Агглютинины могут вступатьв реакцию с одноименными агглютиногенами (А и а),(В и в), в результате чего происходит их склеивание (Агглютинация) с последующим растворением (гемолиз). В зависимости от наличия или отсутствия того или иного агглютиногена и агглютинина выделяют четыре группы крови:

- первая группа 0 (I): в эритроцитах нет агглютиногенов, в сыворотке агглютининыаи в.

- вторая группа А (II): в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин в.

- третья группа В (III):в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин а.

- четвертая группа АВ (IY):в эритроцитах агглютиногены А и В, в сыворотке нет агглютининов.

Для определения группы крови применяют стандартные сыворотки, которые имеют маркировку с указанием названия, N серии, срока годности и титра (степени разведения). Сыворотки выпускают различной окраски:0 (I)- желтого цвета, А (II)- синего, В (III)- красного цвета.

В соответствии с обозначениями группу крови на белую фарфоровую тарелку, разделенную на 4 части с указанием групп крови пипеткой наносят по одной капле стандартной сыворотки I-III групп одной серии, отступя 3-4 см - сыворотки групп крови другой серии. Кровь для исследования берут из пальца, который тщательно обрабатывают. Исследуемую кровь наносят в центр тарелки.

Затем сухими стеклянными палочками последовательно переносят капли крови (каждая в 10 раз меньше количества сыворотки) к сыворотке и тщательно их перемешивают. Следует помнить, что каждую каплю сыворотки и крови нужно перемешивать новой сухой и чистой палочкой. Тарелку периодически покачивают. Результат оценивают через5 минут, хотя агглютинация может начаться уже через 30 секунд. В той капле сыворотки и крови, где произойдет агглютинация эритроцитов, появляются хорошо видимые красные глыбки и зернышки; там, где агглютинации не происходит, капля крови и сыворотки равномерно окрашена в розовый цвет.

Определение группы крови следует проводить при температуре 15-20 градусов.

Агглютинация иногда бывает ложной. Для ее исключения в каждую каплю сыворотки добавляют каплю изотонического раствора хлрида натрия и продолжают наблюдение при периодическом покачивании тарелки до истечения 5 минут.

При оценке результатов исследования сначала сравнивают результаты реакции в каплях с сыворотками одной и той же группы серий. Они должны быть одинаковыми. Различают следующие комбинации результатов:

- если сыворотки всех трех групп дали отрицательную реакцию (т.е. все капли остались равномерно окрашенными, без признаков агглютинации), то исследуемая кровь не содержит агглютиногенов и является 1-й группы;

- если агглютинация произошлав сыворотках групп Iи III, а в сыворотке группы II остается равномерное окрашивание, то кровь содержит агглютиноген А и принадлежит ко II-й группе;

- если агглютинация произошла в сыворотке крови групп I и II, а в сыворотке группы III остается равномерное окрашивание, то эта кровь содержит агглютиноген В и относится к III-й группе

-если агглютинация произошла во всех трех сыворотках, исследуемая кровь содержит агглютиногены А и В, т.е. относитсяк IY группе; необходимо для контроля провести дополнительное исследование со стандартной сывороткой группы IY.

Установлено, что у большинства людей в эритроцитах содержится резус-фактор. Их кровь называют резус-положительной (Rh+). Следует помнить, что людям с резус-отрицательной (Rh-) кровью можно переливать только резус-отрицательную кровь.

Определение резус-принадлежности можно проводить с использованием универсальной сыворотки антирезус и контрольной сыворотки. Кровь для исследования берется из пальца одновременно с определением групповой принадлежности. На фарфоровой белой тарелке делают разметку с обозначением контрольной (К) и антирезус (А) сыворотки. В соответствии с маркировкой наносят по одной капле (0,1 мл) сывороток. Рядом с ними помещают по одной

капле (в2 раза меньше капли сыворотки) исследуемой крови и перемешивают отдельными стеклянными палочками. Тарелку периодически покачивают. Через 3-4 минуты в обе капли добавляют по1 капле изотонического раствора хлорида натрия для предупреждения ложной агглютинации и продолжают наблюдение до истечения5 минут:

- если в капле с сывороткой антирезус имеется агглютинация, а в контрольной ее нет, то исследуемая кровь резус-положительная;

- при отсутствии агглютинации в обеих каплях исследуемая кровь резус-отрицательная.

Если наступила агглютинация в контрольной сыворотке, то необходимо повторное исследование крови в условиях лаборатории.

Перед переливанием крови, крове определения групповой и резуспринадлежности, проводят пробы на индивидуальную и биологическую совместимость:

- проба на индивидуальную совместимость: в чашку Петри вносят 2 капли сыворотки крови больного и малую каплю (0,1 мл) крови донора и тщательно перемешивают. Чашку ставят на водяную баню (40-42 градуса) на 10 минут. Если агглютинации нет, то кровь индивидуально совместима;

- биологическая проба: в/в струйно вводят 25 мл крови, системы перекрывают на 10 минут и вводят кровезаменители. Если нет признаков несовместимости (беспокойств, затрудненность дыхания, чувство давления, боли в пояснице и животе, озноб, учащение пульса и дыхания, снижение АД), то еще дважды проводят подобную пробу и затем выполняют трансфузию до конца.

Переливание крови может быть:

- прямое: кровь донора в неизмененном виде при помощи специальных аппаратов переливают реципиенту

- непрямое: используется консервированная кровь

Пути переливания при непрямом методе:

- внутривенно: можно переливать капельнои струйно. Струйно лучше переливатьв подключичную вену

- внутрикостно: капельно в губчатое вещество костной ткани (крыло

подвздошной кости, грудина)

- внутриартериально: нагнетание крови производят путем повышения давления во флаконе с кровью за счет соединения длинной иглы флакона с резиновой грушей тонометра; чаще используют лучевую артерию.

Для определения пригодности к переливанию отстоявшейся крови необходимо исключить наличие в ней гемолиза:

- в две пробирки наливают по 10 мл дистиллированной воды, в одну из них вносят 2 капли исследуемой крови и встряхивают. Если цвет воды остается одинаковым в обеих пробирках явного гемолиза (явного) нет;

- для определения скрытого гемолиза кровь отливают в пробирку и центрифугируют. Окрашивание плазмы после центрифугирования в розовый цвет говорит о наличии скрытого гемолиза (доброкачественная кровь имеет прозрачную плазму и равномерный слой осевшей массы, граница между ними четко выражены).

Хранящуюся кровь ежедневно просматривают с целью выявления возможных изменений. При появлении хлопьев, сгустков, розового окрашивания плазмы, а также по истечении срока хранения (10-21 день) кровь не годна к переливанию.

Существующие заменители крови можно разделить на две группы:

- естественные заменители, являющиеся препаратами человеческой крови (нативная и сухая плазма и сыворотка крови, альбумин сыворотки крови человека)

- искусственные плазмозаменяющие средства.

Для переливания крови и кровезаменителей возможно использование одно- и многоразовых систем.

Прежде всего, необходимо убедиться в целости упаковки, сроке сохранности, стерильности системы для трансфузии. Проверяют исправность фиксаторов для флакона. С флакона снимают наружные металлические диски пробок, дважды обрабатывают йодом. Флакон укрепляют в штативе. Руки обрабатывают как для обычной хирургической операции. Во время переливания крови следят за тем, чтобы воздух не попал в вену.

Первые 4-6 часов после переливания крови или кровезаменителей необходим строгий постельный режим. Наблюдение включает измерение температуры тела, АД, частоты пульса и дыхания каждый час с обязательной их регистрацией.

Тщательно измеряется количество принятой жидкости и выделенной мочи. После каждого переливания на следующий день необходимо делать анализы крови и мочи.

Кровезамещающие жидкости делятся:

- гемодинамические (противошоковые): полиглюкин быстро увеличивает объем циркулирующей крови или же предупреждает его снижение; реополиглюкин нормализует нарушение микроциркуляции; желатиноль применяют при шоке, гнойно-септических осложнениях; при переливании этих жидкостей возможны осложнения (тахикардия, снижение АД, гиперемия лица) прекратить введение препарата, ввести 10 мл 10% хлорида кальция, 20 мл 40% глюкозы, сердечные и антигистаминные средства. Для предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу;

- дезинтоксикационные (гемодез): вводить со скоростью 40-80 капель в минуту, максимальная доза для взрослых 400 мл, для детей грудного возраста 5-10 мл/кг

- препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и аминокислотные смеси)

- регуляторы водно-солевогои кислотно-щелочного равновесия.

Кровезамещающие жидкости, применяемые с лечебной целью, должны быть апирогенны, нетоксичны, стерильны. При помутнении, изменении цвета, появлении осадка из взвеси во флаконе раствор применять нельзя.

Категорически запрещается переливать содержимое флакона нескольким больным.