АЧТВ используется для выявления дефицита отдельных факторов плазменного гемостаза, для этого применяются заменные пробы с контрольными плазмами, дефицитными по конкретному фактору (рис. 97). Например, при гемофилии А (дефицит фактора VIII) тест АЧТВ с плазмой больного пациента будет соответственно удлинен. При добавлении к такой плазме контрольной
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Рис. 97. Принцип проведения заменной пробы. К плазме больного гемофилией добавляются дефицитные плазмы по одному из факторов плазменного гемостаза. Если тест АЧТВ после добавления заменной пробы не восстанавливается, то в плазме больного и дефицитной плазме отсутствует один и тот же фактор. Если АЧТВ восстанавливается, значит в плазме больного отсутствует другой плазменный фактор
плазмы, истощенной по фактору VIII, восстановления времени коагуляции в тесте АЧТВ не произойдет. Это доказывает, что в плазме больного и в контрольной, истощенной по фактору VIII, отсутствует один и тот же компонент. Если же к плазме больного гемофилией А добавить плазму, истощенную по другому фактору (например, IX), то время свертывания в тесте АЧТВ восстановится до нормальных значений, так как в этой плазме присутствует фактор VIII, с недостатком которого было связано удлинение АЧТВ плазмы больного гемофилией А. Эта методика позволяет диагностировать дефицит того или иного плазменного фактора.
|
|
Использование АЧТВ для выявления волчаночного антикоагулянта
Волчаночный антикоагулянт может удлинять как АЧТВ, так и ПВ, однако тест АЧТВ, как правило, более чувствителен. В то же время эффект
волчаночного антикоагулянта в значительной степени зависит от состава фосфолипидов в реагентах. Принцип проведения теста АЧТВ в этом случае представлен на рис. 98. Если при добавлении к плазме больного с удлинением АЧТВ контрольной плазмы, содержащей все факторы, АЧТВ восстанавливается, то в плазме больного был дефицит фактора. Если АЧТВ не восстанавливается в полной мере, то в плазме больного присутствует ингибитор, в частности, им может быть волчаночный антикоагулянт, который блокирует фосфолипидную матрицу. Чувствительность к волчаночному антикоагулянту проявляют отрицательно заряженные фосфолипиды, поэтому тест зависит от реактивов. В некоторых лабораториях применяются 2 набора реактивов для теста АЧТВ, по-разному чувствительные к волчаночному антикоагулянту. В то же время присутствие волчаночного антикоагулянта отмечается у пациентов, склонных к тромбозам. Поэтому удлинение АЧТВ при наличии тромбоза сразу настораживает на присутствие волчаночного антикоагулянта.
|
|
Рис. 98. Заменная проба на основе АЧТВ для дифференциальной диагностики между дефицитом фактора или присутствием ингибитора (волчаночного антикоагулянта) в плазме
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Трудность вызывает ситуация с транзитор-ным повышением волчаночного антикоагулянта при инфекции или лечении некоторыми препаратами, при которых нет клинических проявлений. Например, гепарин оказывает синергичный эффект с волчаночным антикоагулянтом, вызывая слишком сильное удлинение времени свертывания. В этом случае изменение АЧТВ будет указывать на передозировку гепарина. В то же время использование реактивов, нечувствительных к волчаночному антикоагулянту, покажет относительно адекватное изменение АЧТВ на вводимую дозу гепарина. Поэтому еще раз рекомендуем использовать для постановки АЧТВ реактивы с разной чувствительностью к волчаночному антикоагулянту.
Использование АЧТВ
для контроля гепаринотерапии
Лечение гепарином контролируется тестом АЧТВ. Общепринято, что при использовании не-фракционированного гепарина «терапевтический диапазон» достигается при удлинении АЧТВ в 1,5-2,5 раза. АЧТВ - тест более чувствительный к присутствию гепарина, чем ПВ, в то же время сильно зависит от качества применяемых реактивов. Это, вероятно, связано с тем, что реактивы при выполнении АЧТВ добавляются последовательно. Сначала вводится каолин и кефалин и проводится пре-инкубация в отсутствии ионов Са. В этот период происходит: 1) максимальная активация факторов XII и XI; 2) инактивация антитромбином и гепарином следов тромбина и других активных факторов. Затем при добавлении Са практически отсутствует активирующий эффект тромбина на факторы VIII и V по механизму обратной связи. Если же в пробе не было гепарина, то активирующий эффект тромбина на факторы VIII и V сохранен. Такое же объяснение, по-видимому, справедливо к оценке действия гирудина, эффект которого также регистрируется тестом АЧТВ, но не ПВ.
Реактивы в тесте АЧТВ имеют разную чувствительность к гепарину и ингибитору внешнего пути (ИВП, TFPI), который повышается в пробах пациентов, леченных гепарином. Это приводит к тому, что при использовании малочувствительных гепаринов однотипное удлинение АЧТВ достигается при разных концентрациях гепари-
на, а при использовании высокочувствительных реактивов нетерапевтические малые дозы будут существенно удлинять АЧТВ-тест. Кроме того, сам гепарин имеет разные свойства, варьирует по размеру, степени очистки, активности in vivo и in vitro. У пациентов во время инфузии гепарин представлен нативной молекулой, а через некоторое время гепариноподобный эффект оказывают его дериваты, но уже с другой антикоагулянтной активностью. Причем продукты метаболизма гепарина по-разному влияют на нейтрализацию фактора 4 тромбоцитов (освобождается из тромбоцитов in vivo и in vitro, особенно при нарушениях преаналитического этапа, что может существенно изменять показатели гемостаза), а также на антитромбиновую и анти-Ха-активность. Поэтому не имеет большого смысла тестировать реактивы на чувствительность к гепарину, эти результаты дают сугубо ориентировочную информацию, особенно на контрольной плазме. Для большей уверенности иногда строят «кривую чувствительности к гепарину», используя для этого пул-плазму от пациентов, которые в недавнем прошлом успешно лечились гепарином.
Некоторые АЧТВ-реагенты настолько чувствительны к присутствию гепарина, что вообще не регистрируют свертывание при концентрации гепарина даже в терапевтической концентрации. Кроме того, коммерческие гепарины разные. Гепарин - это глюкозаминогликан, получаемый путем экстракции в основном из тканей легких крупного рогатого скота или свиньи или из слизистой оболочки кишечника быков. Слабо очищенная фракция - это нефракционированный гепарин, он имеет молекулярную массу от 5000 до 30 000 Да, в основном ингибирует тромбин и фактор Ха. С недавнего времени стали широко использовать низкомолекулярный гепарин (НМГ), который получают из нефракционированного гепарина путем энзиматической и химической деградации. Сравнительные характеристики нефракционированного и фракционированного низкомолекулярного гепарина представлены в табл. 19.
|
|
Контроль за лечением низкомолекулярным фракционированным гепарином
Контроль за лечением низкомолекулярным фракционированным гепарином рекомендуется на
Обеспечение диагностики нарушений гемостаза в КДЛ
Таблица 19
Сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина
основе теста анти-Ха (единица измерения - анти-Ха-МЕ/мл), ставить который следует перед очередным введением препарата. Тест анти-Ха заключается в измерении оставшегося Ха с использованием специфического хромогенного субстрата (табл. 20).