Комплекс лабораторных показателей, характеризующих состояние активации плазменного
Рис. 147. Повреждение эндотелиального покрова при сепсисе грамотрицателы-юй бактериальной флорой, вызвавшее развитие ДВС
Рис. 148. Продукты гиперактивации плазменного гемостаза, которые не обнаруживаются в норме, но характерны для ДВС-синдрома. ПДФ - продукты деградации фибриногена/фибрина, ТАТ - тромбин-антитромбиновый комплекс, ПАП - комплекс плазмин-антиплазмин, ФПА - фиб-ринопептид А, РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы, F1 + 2 - фрагменты протромбина, PF4 - фактор 4 тромбоцитов, P-TG - (3-тромбоглобулин
Лабораторные показатели, характеризующие состояние гиперкоагуляции
и фазы ДВС-синдрома
Таблица 65
Удл - удлинение теста, Удл/°° - удлинение / тест не определяется в течение времени измерения.
Патология гемостаза
Однако все эти тесты могут проявляться не только в стадии гиперкоагуляции при ДВС-син-дроме, но и при тромбообразовании, при массивной тромболитической терапии. Например, при нестабильной стенокардии и остром инфаркте миокарда несколько маркеров активации гемостаза, как правило, дают положительную информацию. Это тесты на фибринопептид А (ФПА), комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ), продукты паракоагуляции, D-димеры. При врожденной
|
|
тромбофилии из-за дефицита протеина С или S примерно у 1/4 пациентов выявляют увеличение ТАТ или других маркеров активации гемостаза даже без каких-либо признаков острых тромбозов. В то же время часто при наличии тромбов не определяются маркеры тромбообразования. Поэтому лабораторные тесты, даже в совокупности, играют вспомогательную роль в постановке диагноза ДВС-синдром.
Клинический пример 17
Больная 59 лет. Острый промиелоцитарный лейкоз. ДВС (?).
В области верхних, нижних конечностей гематомы.
Коагулологическое обследование: НЬ 118 г/л, тромбоциты - единичные, АЧТВ 65 с (норма 35-45 с), ПИ 49%, ТВ >60 с, фибриноген 0,7 г/л, лизис эуглобулиновой фракции 75 мин (норма
140-240 мин), ПДФ (латекс-тест) 10-40 мг/мл (норма - отр.), агрегация тромбоцитов с АДФ отсутствует.
Заключение: на фоне резкой гипофибриноге-немии отмечается значительное замедление про-тромбиназообразования по внешнему и внутреннему путям. Активация фибринолиза. Агрегация на фоне выраженной тромбоцитопении отсутствует.
Диагностика ДВС-синдрома
Диагностика острого ДВС-синдрома начинается с оценки клинической ситуации. При подозрении на возможность развития острого ДВС рекомендуется срочно исследовать число тромбоцитов и содержание фибриногена, что позволит избежать ошибочных выводов, так как часто при патологических состояниях, приводящих к развитию острого ДВС, уровень тромбоцитов и фибриногена может быть повышен. В этих случаях снижение числа тромбоцитов и уровня фибриногена до нормальных величин является серьезным основанием для подозрения на начало ДВС. В этом случае рационально, кроме числа тромбоцитов и концентрации фибриногена, провести общие скрининговые тесты - ПВ, АЧТВ и ТВ, а также исследовать активность естественных антикоагулянтов, прежде всего антитромбина. Однако при трактовке общих скрининговых тестов следует помнить, что на показатели ПВ и АЧТВ в значительной степени влияет тромбин. Последний в избытке имеется в плазме больных с острым ДВС и может стать причиной нормальных результатов даже на фоне значительного снижения прокоагулянтов. Поэтому для подтверждения диагноза ДВС рекомендуется провести специаль-
|
|
ные тесты на повышенное образование тромбина и плазмина.
Диагностика хронического ДВС-синдрома требует тщательной оценки клинических и лабораторных данных. Для хронического ДВС-синдрома характерно повышение маркеров тромби-немии, в том числе D-димеров.
Основные тесты, указывающие на активацию свертывающей системы, - это тесты, выявляемые иммунохимическими методами. Моноклональ-ные антитела, используемые в этих тестах, позволяют идентифицировать состояние факторов как «активное» или «неактивное» или как «заблокированное ингибиторами», что бывает очень важным с точки зрения диагностики. Методы ELISA, иммунофлуоресценции или турбидиметрии и нефелометрии существенно расширяют возможности клинико-диагностической лаборатории в комплексной оценке и выявлении механизмов активации системы гемостаза. Ручные методы латекс-агглютинации также достаточно широко используются в диагностике механизмов нарушения гемостаза, но они постепенно заменяются автоматизированными методами иммунохимии. Все более активно в клинику внедряются экспресс-тесты прикроватной диагностики (D-диме-
Патология гемостаза
ры, фибринопептиды, ТАТ), основанные на принципе иммуно диффузии.
Определение D-димеров имеет высокую диагностическую чувствительность, но относительно низкую специфичность для ДВС-синдрома (табл. 66). Высокая чувствительность - показатель наибольшей надежности; использование этого теста гарантирует выявление ДВС. Низкая специ-
фичность обусловлена ложноположительными результатами, объясняется это тем, что данный тест фактически выявляет продукты деградации поперечно-сшитого фибрина, который составляет основу любых тромбов и не зависит от причины их образования. Поэтому этот тест выявляет лизис нерастворимого фибрина, а реактивный фибри-нолиз - практически обязательный элемент ДВС.
Таблица 66
Сравнительная характеристика специфичности и чувствительности диагностики ДВС-синдрома
Локализованное внутрисосулистое свертывание крови (ЛВС)
ЛВС - патологическое состояние, связанное с потреблением факторов свертывания крови, происходящим в строго анатомически ограниченном участке, как правило, в области сосудистых аномалий.
Лабораторные изменения при ЛВС характеризуются тромбоцитопенией, гипофибриногене-мией, повышением количества продуктов деградации фибриногена/фибрина или D-димеров. Состояние почти никогда не связано с окклюзией микроциркуляторного русла и ишемией органов.
Основные патологические состояния, которые приводят к ЛВС:
1. Аневризма аорты. Синдром потребления при
аневризме аорты может быть значительно
выражен и приводить к развитию геморраги
ческих проявлений.
2. Гемангиомы. Выраженность синдрома по
требления часто зависит от размеров опухо
ли. Геморрагический синдром в этих случаях
связан не только с коагулопатией и тромбо
цитопенией, но и с повышенной кровоточи
востью из измененных сосудов.
|
|
3. При некоторых заболеваниях почек, особен
но при возникновении реакции отторжения
аллогенного почечного трансплантата, возникает процесс потребления фибриногена, при котором лабораторно находят повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина в моче, тогда как в крови эти показатели повышены незначительно или нормальные.
Сахарный диабет
Микро- и макроангиопатии при сахарном диабете сопровождаются существенными повреждениями сосудистого эндотелия (рис. 149). При хронической гипергликемии гликопротеины сосудистого гликокаликса, тромбоцитов и других клеток крови подвергаются неферментативному гли-кированию, что сопровождается нарушением их функциональных свойств. Очевидно, с этим связано нарушение системной сосудистой проницаемости, потеря антиадгезивных свойств сосудистого эндотелия, усиление тромбообразования и, в результате, формирование микро- и макроангиопатии, сопровождающееся лабильностью всей системы гемостаза. У больных сахарным диабетом, особенно страдающих ретино- и нефропати-
Патология гемостаза
ями, должен проводиться контроль состояния со-судисто-тромбоцитарного гемостаза.
Повышенное артериальное давление и гемодинамическое напряжение сдвига
Повышенное артериальное давление и напряжение сдвига могут быть причиной повреждения сосудистой стенки и активного пристеночного тромбообразования. Турбулентные потоки крови в местах бифуркации, участках отхождения боковых артерий от аорты (рис. 150), выступающих в просвет атероматозных бляшек, наиболее уязвимы для развития атеротромбоза. При хроническом повышении системного давления риск патологического тромбообразования существенно возрастает.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром -два близких заболевания, характеризующихся диффузной окклюзией артериол и капилляров, вызывающей ишемическую дисфункцию многих органов.
|
|
Этиология:
• Шигатоксин-продуцирующие Е. coli - наиболее распространенная причина развития ге-
Рис. 149. Эндотелиальный покров пупочной вены больной некомпенсированным сахарным диабетом. Многочисленные аргирофильные клетки свидетельствуют о нарушении целостности и проницаемости эндотелиального покрова. На эндотелии часто обнаруживаются адгезирован-ные тромбоциты и лейкоциты
молитико-уремического синдрома у маленьких детей, однако может служить причиной тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома в любом возрасте.
• Другие инфекции, в частности S. dysenterie
(тип I), Shigella.
• Лекарства, чаще всего хинин, митомицин С
и циклоспорины.
• Трансплантация костного мозга.
• Онкологические заболевания.
• Осложнения беременности и родов, особен
но преэклампсия.
• Аутоиммунные заболевания.
Рис. 150. Повреждение эндотелиального покрова в области гемодинамического напряженияу места отхождения межреберных артерий от аорты |
Патогенез обоих заболеваний. В основе обоих заболеваний лежит, по-видимому, высвобождение сверхвысокомолекулярного фактора Вил-лебранда из депо вследствие поражения эндотелия и тромбоцитов. Фактор Виллебранда со сверхвысокой молекулярной массой связывается с тромбоцитами, активирует их, вызывает образование тромбоцитарных микросгустков и их отложение в микроциркуляторном русле с развитием ишемии и органной симптоматики. Различие в патогенезе этих двух заболеваний заключается в том, что у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой снижена активность плазменных металлопротеаз, редуцирующих фактор Виллебранда, а у пациентов с гемо-литико-уремическим синдромом их активность нормальная. Разрушение эритроцитов при этих
Патология гемостаза
состояниях является следствием повреждающего воздействия на них сил тока крови. На участках микроциркуляторного русла, частично обтуриро-ванных микротромбами, повышается интенсивность механического воздействия на клетки крови, что приводит к внутрисосудистому гемолизу. В табл. 67 даны сравнительные характеристики тромботической тромбоцитопенической пурпуры и гемолитико-уремического синдрома.
Помимо поражения почек и ЦНС, для пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой и гемолитико-уремическим синдромом характерны микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (боль, диарея, тошнота, рвота).
Лабораторная картина. Исследование мазков крови выявляет нарастающую фрагментацию эритроцитов (в первые часы признаков фрагментации может не быть или она минимальна) и тромбоцитопению. При исследовании на гематологическом анализаторе характерно увеличение показателя RDW, уменьшение MCV и PLT. В биохимическом анализе крови - изменение непрямо-
го билирубина, повышение активности лактатде-гидрогеназы пропорционально интенсивности гемолиза.
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями
Приобретенные нарушения гемостаза, ассоциированные с парапротеинемиями, возникают при множественной миеломе, макроглобулине-мии Вальденстрема, хроническом лимфолейко-зе, злокачественной лимфоме, моноклональных гаммапатиях, амилоидозе, реже при некоторых других заболеваниях.
Патогенез этих нарушений следующий. Вырабатываемые опухолями моноклональные иммуноглобулины связываются с тромбоцитами и белками. Фиксированные на тромбоцитах антитела приводят к тромбоцитопении, нарушению функции тромбоцитов или к их сочетанию. В том числе может возникать приобретенный синдром Виллебран-да. Клинически эти нарушения могут проявляться повышенной кровоточивостью по микроциркуля-торному типу, значительным удлинением тромби-
Таблица 67
Сравнительная характеристика тромботической тромбоцитопенической пурпуры
и гемолитико-уремического синдрома
Патология гемостаза
нового времени, однако геморрагических проявлений может и не быть. Влияние парапротеинов на коагуляционное звено гемостаза чаще выражается в нарушении полимеризации фибрина, кроме того,
описаны случаи ингибирования фактора VIII, других факторов свертывания крови, белков системы фибринолиза и возникновение лабораторного феномена волчаночного антикоагулянта.
Приобретенные нарушения гемостаза у новорожденных и детей первого полугода жизни
Геморрагическая болезнь новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных возникает вследствие дефицита витамина К. Основное проявление геморрагической болезни - геморрагический синдром, преимущественно по гема-томному типу за счет значительного снижения ви-тамин-К-зависимых белков в плазме. В табл. 68 представлены классификация и характеристики геморрагической болезни новорожденных.
Диагностика геморрагической болезни новорожденных основана на наличии геморрагического синдрома и лабораторных данных о дефиците витамин-К-зависимых факторов свертывания крови. Дифференциальная диагностика геморрагических состояний в периоде новорожденности, основанная на скринин-говых лабораторных тестах, представлена в табл. 69.
Характеристика геморрагической болезни новорожденных
Таблица 68