Мальчик 2 мес. Поступил с жалобами на длительные кровотечения из травм кожи. В анамнезе: у матери токсикоз в течение всей беременности, ребенок родился на 4 недели раньше срока. После рождения поставлен диагноз: внутриутробное инфицирование плода. Однако из роддома родители с ребенком ушли домой. В течение пер-
вых 2 месяцев отмечалось небольшое отставание в весе. За 2 недели до поступления перенес ОРЗ. Получал дома лечение препаратами Називин, Амброгексал, Сумамед. После выздоровления был взят анализ капиллярной крови из пальца. Кровотечение из места прокола продолжалось более 2 суток. Геморрагических проявлений у родственников не было.
Патология гемостаза
Таблица 69
Дифференциальная диагностика геморрагических состояний у новорожденных и грудных детей на основании данных лабораторного скрининга
При поступлении: состояние средней тяжести, на коже единичные геморрагические элементы - экхимозы и петехии. Из места прокола кожи незначительное кровотечение.
В этом случае необходимо проводить дифференциальный диагноз между тромбоцитопе-нией, врожденным нарушением функции тромбоцитов, геморрагической болезнью новорожденных, некоторыми врожденными коагулопа-тиями. Провести подробное коагулологическое исследование в момент поступления было невозможно, выполнили коагулологический скрининг.
Результаты скрининга: время кровотечения значительно удлинено (не определяется), количество тромбоцитов 220 х 109/л, АЧТВ 80 с (норма
до 43 с), протромбиновое время более 60 с (норма 10-14 с), фибриноген 1,8 г/л.
Учитывая результаты скрининга, необходимо проводить дифференциальный диагноз между геморрагической болезнью новорожденных, изолированным дефицитом факторов X или II, врожденным заболеванием печени с нарушением синтеза белков.
Для уточнения диагноза было проведено исследование активности факторов VIII -120%, IX -15%, V - 80%, VII - 6%, X - 8%, II - 25%. Эти результаты позволили подтвердить диагноз: геморрагическая болезнь новорожденных. Проведено лечение концентратом протромбинового комплекса, витамином К. Кровотечение было остановлено. Подробное коагулологическое исследование, проведенное через 3 дня, показало нормальные результаты всех тестов.
ДВС-синдром
ДВС в период новорожденности возникает относительно часто, поскольку содержание ингибиторов свертывания крови (протеинов С и S) ниже, чем в более старшем возрасте. Лабораторные маркеры активации свертывания крови повышаются так же, как и в более старшем возрасте.
Тромбоцитопении
Трансиммунная тромбоцитопеническая пурпура у детей первого полугодия жизни является след-
ствием чресплацентарного проникновения антител к тромбоцитам из материнской крови. Это состояние, как правило, не вызывает тяжелых геморрагических проявлений и редко нуждается в коррекции. Тромбоцитопения проходит до 6-месячного возраста. Диагностика аналогична описанной в разделе, посвященном тромбоцитопениям.
Тромбозы у новорожденных детей
Распространенность в первом полугодии жизни тромботических эпизодов оценивается как 5,1:100 000 новорожденных, а после 6 месяцев сред-
Патология гемостаза
няя частота встречаемости тромботических эпизодов у детей колеблется от 0,7 до 1,9 на 100 000 в год. Литературные данные не позволяют сделать однозначных выводов о соотношении артериальных и венозных тромбозов у детей, однако последние встречаются примерно в 2 раза чаще. Причина относительно большей частоты тромбозов у детей первых месяцев жизни кроется, по-видимому, в низком соотношении активности протеинов С и S к активности факторов V и VIII.Однако тромбозы у детей почти всегда связаны с комплексным нарушением гемостаза. Исключение составляют случаи генетически обусловленного значительного снижения активности естественных ингибиторов свертывания крови - протеинов С, S, антитромбина III.
Наиболее значимые факторы патологического тромбообразования у детей первого полугодия жизни
Наследственные факторы риска тромбообразования у детей:
• Дефицит антитромбина III.
• Дефицит протеина С.
• Дефицит протеина S.
Приобретенные факторы риска:
• Катетеризация вен, особенно длительное на
хождение катетера в вене.
• Повышение вязкости крови (полицитемия,
потеря жидкости).
• Инфекции.
• Врожденные пороки развития сердца и сосу
дов.
• Заболевания печени.
Диагностика и контроль терапии тромботических состояний у детей аналогичны таковым у взрослых с учетом возрастных норм активности компонентов гемостаза, возможностей лаборатории и состояния пациента. Наибольшая трудность заключается в ограниченном количестве материала для анализа, так как у новорожденных и недоношенных детей нельзя забрать много крови. Поэтому врач должен выбирать наиболее информативные тесты, исходя из клинической ситуации.
Приложение
ПРИЛОЖЕНИЕ
Таблица 1
Тесты коагуляционного скрининга, активность факторов свертывания крови у плодов различного срока гестации, здоровых доношенных новорожденных и взрослых
Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных; п - число обследованных; * - р < 0.05,! - р < 0.01 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).
Таблица 2
Уровень ингибиторов свертывания крови у плодов, доношенных новорожденных и взрослых
Вне скобок даны средние показатели. В скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных; п - число обследованных; * - р < 0.05 по отношению к нормам взрослых людей (Reverdiau-Moalic P, Delahousse В, Body G, et al. Evolution of blood coagulation activators and inhibitors in the healthy human fetus. Blood 1996; 88: 900-906).
Приложение
Таблица 3
Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых недоношенных детей, родившихся на 30~36-й неделях гестации в течение первых 6 месяцев жизни
Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 96 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant. Blood 1988; 72: 1651-1657).
Приложение
Таблица 4
Референтные интервалы результатов коагулологических тестов у здоровых доношенных
новорожденных в первые 6 месяцев жизни
Активность всех факторов, за исключением фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что нормальная контрольная плазма содержит активность факторов 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 77 образцов плазмы; * - интервалы у новорожденных, достоверно не отличимые от интервалов взрослых (Andrew M, Paes В, Milner R, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood 1987; 70: 165-172).
Приложение
Таблица 5
Референтные интервалы результатов исследования ингибиторов коагуляции у детей
в течение первых 6 месяцев жизни
Активность всех факторов выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 40 до 75 образцов плазмы; * - уровни, достоверно не отличающиеся от таковых у взрослых;! - уровни, отличные от тех же показателей у доношенных детей (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).
Приложение
Таблица 6
Референтные уровни результатов исследования компонентов фибринолитической системы
у детей первых 6 месяцев жизни
Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Активность ос2-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении активности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора активатора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плазминогена (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. AmJPediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).
Приложение
Таблица 7
Референтные уровни результатов коагулологических тестов детей от 1 до 16 лет
по сравнению с взрослыми
Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 50 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Paes В, Johnston M. Development of the hemostatic system in the neonate and young infant. Am J Pediatr Hematol Oncol 1990; 12: 95-104).
Таблица 8
Референтные уровни результатов исследования ингибиторов свертывания детей от 1 до 16 лет
по сравнению с взрослыми
Активность всех факторов, кроме фибриногена, выражена в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл) при условии, что в нормальной контрольной (пулированной) плазме активность факторов составляет 1 МЕ/мл, кроме протеина S, активность которого в среднем составляет 0.4 МЕ/мл. Вне скобок даны средние показатели, в скобках - минимальные и максимальные результаты 95% обследованных. Для всех показателей у детей исследовалось от 20 до 30 образцов плазмы; * - результаты, достоверно отличающиеся от аналогичных у взрослых (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).
Приложение
Таблица 9
Референтные уровни результатов исследования фибринолитической системы здоровых детей в возрасте от 1 до 16 лет по сравнению с взрослыми
Единицы активности плазминогена исчислялись методом, рекомендованным Комитетом по тромболитичес-ким агентам. Уровень тканевого активатора плазминогена выражался в нанограммах на миллилитр. Активность а2-антиплазмина выражалась в международных единицах на миллилитр (МЕ/мл), при значении активности в контрольной нормальной (пулированной) плазме, равном 1 МЕ/мл. Активность ингибитора активатора плазминогена-1 исчислялась в международных единицах на миллилитр плазмы, где 1 ME определялась как количество ИАП-1, которое ингибирует 1 ME человеческого одноцепочечного тканевого активатора плазминогена (Andrew M, Vegh P, Johnston M, et al. Maturation of the hemostatic system during childhood. Blood 1992; 80: 1998-2005).
Библиография