Осмотр и написание истории болезни

САРАТОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО И НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(практические навыки)

САРАТОВ 1988

Составители: профессор С.И. Довжанский, кандидат медицинских наук Н.А. Слесаренко, кандидат медицинских наук М.В. Герасимова

Утверждено и одобрено к изданию учебно-методическим кабинетом по высшему и среднему специальному образованию МЗ РСФСР

Рецензенты: д.м.н. профессор В.А. Леонов, к.м.н. доцент Б.И. Кривошеев

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Осмотр и написание истории болезни

Кожа — многофункциональный орган, роль которого труд­но переоценить. Кожа обеспечивает контакт организма с внешней средой и поддерживает его гомеостаз. Поэтому оценка состояния кожного покрова, его морфологических и функциональных изменений чрезвычайно важна для диагно­стики любого заболевания, включая кожное.

Методы этой оценки различны. Их можно разделить на клинические, инструментальные и лабораторные (функцио­нальные, гистологические, биохимические и т. д.).

В клинические методы обследования входит осмотр боль­ного, сбор анамнеза. Написание истории болезни включает как клинические, так и инструментальные и лабораторные методы. Кроме того, в истории болезни проводится дифферен­циальный диагноз, планируется и назначается лечение, пи­шутся дневники ежедневного состояния больного, современ­ные представления об этиологии и патогенезе данного за­болевания.

После оформления паспортной части отмечают жалобы больного, ставя на первое место субъективные признаки и объективные изменения кожи, ее придатков, слизистых.

Перед сбором анамнеза лучше всего осмотреть больного, чтобы в описании истории развития заболевания не отмечать заведомо неверное название элементов поражения кожи, так как почти все больные любые изменения кожи называют пят­нами. С другой стороны, в этом разделе истории болезни не следует пользоваться сложной медицинской терминологией (фликтены, лихенификация и т. д.), лучше написать, что это — очаги или высыпания, указав их размеры, цвет, мок-нутие и другие видимые и понятные для больного изменения.

Кроме того, при осмотре можно заранее оценить, хрониче­ский ли это патологический процесс или острый, и целена­правленно вести беседу с больным, потому что многие счи­тают началом болезни время очередного обострения, опуская подобные изменения кожи в прошлом. Осмотрев больного и составив для себя представление о характере и элементах поражения кожи, приступают к сбору анамнеза.