Этиология и патогенез

Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Эта патология имеет чрезвычайно большое практическое значение.

Наиболее часто имплантация оплодотворенного плодного яйца происходит в одном из отделов маточной трубы (ампулярный, интерстициальный, истмический). В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Брюшная беременность может быть первичной, когда плодное яйцо сразу же начинает развиваться в брюшной полости, имплантируясь на брыжейке кишок, на широкой маточной связке или в любом другом отделе. Чаще брюшная беременность является вторичной, т. е. после трубного аборта непогибшее плодное яйцо продолжает развиваться в брюшной полости.

К внематочной беременности можно отнести также беременность в рудиментарном роге матки, поскольку клинические проявления при ее прерывании такие же, как при разрыве трубы.

Этиология. Причины, которые могут привести к развитию трубной беременности, многообразны. Основными являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, нарушение сократительной деятельности маточных труб, эндокринные расстройства, опухоли, повышенная активность трофобласта. Воспалительные заболевания, после которых возникает трубная беременность, как правило, носят стертый характер. Как следствие их в просвете трубы возникают спайки, перетяжки, карманы и нарушаются ее перистальтические движения. Нередко у женщин, которые лечились по поводу бесплодия, восстанавливается частичная проходимость труб, но перистальтика нарушена, что является причиной возникновения трубной беременности. При наличии полового инфантилизма маточные трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна. Через такую трубу яйцеклетка не успевает в положенный срок проникнуть в полость матки. Имплантация плодного яйца происходит там, где оно оказывается к тому моменту, когда трофобласт начинает свою ферментативную деятельность. Ворсины хориона внедряются в стенку трубы; при этом ее мышечный слой гипертрофируется. Маточная труба принимает веретенообразную форму, на 4—6-й неделе беременность прерывается; редко она продолжается свыше 8 нед. Прерывание трубной беременности происходит вследствие нарушения целости плодовместилища. Если разрывается стенка плодовместилища, обращенная в просвет трубы, то плодное яйцо погибает, отслаивается от стенок трубы и вследствие перистальтики постепенно выбрасывается в брюшную полость через ампулярный конец. Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением различной интенсивности. При этом кровь через трубу поступает в брюшную полость и через матку наружу в виде кровянистых выделений. В некоторых случаях она скапливается в маточно-прямокишечном углублении и образуется гематома. По типу трубного аборта чаще всего прерывается беременность, развивающаяся в ампулярной части трубы. При имплантации плодного яйца в истмической или интерстициальной части происходит разрыв трубы, который сопровождается обильным кровотечением. В редких случаях плодное яйцо, вытолкнутое из трубы, имплантируется в брюшной полости и возникает вторичная брюшная беременность, которая в исключительных случаях донашивается. Большую опасность представляет беременность, развивающаяся в добавочном роге матки. При этом, поскольку условия для развития плодного яйца лучше, чем в трубе, беременность обычно прерывается в более поздние сроки (4—5 мес), что сопровождается обильным кровотечением.

Различают прогрессирующую и прервавшуюся трубную беременность. Прогрессирующую трубную беременность в ранние сроки диагностировать трудно, так как при этом в организме возникают изменения, свойственные беременности. Иногда наблюдаются задержка менструации, тошнота, нагрубание молочных желез, цианоз влагалища и шейки матки. Матка за счет наличия деци-дуальной оболочки и гипертрофии мышечных элементов увеличивается и размягчается. При влагалищном исследовании удается пальпировать опухолевидное образование или некоторую тесто-ватость в области придатков матки (это может быть яичник, увеличенный за счет желтого тела беременности). Положительные биологические реакции на беременность также не оказывают большой помощи, а лишь свидетельствуют о том, что имеется беременность. Выявляемое при динамическом наблюдении увеличение опухолевидного образования придатков матки позволяет установить диагноз. Основной признак, по которому женщины определяют наступление беременности, - задержка менструации, может отсутствовать. Иногда менструация начинается в срок или несколько раньше, но проходит необычно (выделения скудные кровянистые). В очень редких случаях беременность достигает таких сроков (брюшная беременность, в роге матки), когда появляются достоверные признаки ее: выслушивается сердцебиение плода, определяются его части. На обзорном снимке брюшной полости можно увидеть скелет ребенка. Казуистикой является донашивание брюшной беременности до срока родов. Обычно при этом могут иметь место аномалии развития плода. Клиническая картина при прервавшейся трубной беременности обусловливается характером ее прерывания. Симптоматика разрыва трубы типична. Внезапно возникают боли внизу живота, в паху, иногда отдающие в плечо и лопатку (френикус-симптом, обусловленный раздражением диафрагмаль-ного нерва), холодный пот, снижение артериального давления, потеря сознания, слабый частый пульс, тошнота, бледность кож-

ных покровов и слизистых оболочек, цианоз лица. Живот болезнен при пальпации, больше с той стороны, где произошел разрыв трубы. Симптом Щеткина — Блюмберга слабоположительный. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. Температура тела нормальная. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический коллапс. При влагалищном исследовании обнаруживаются незначительные кровянистые выделения (их может не быть). Матка слегка увеличена, размягчена, подвижна более чем обычно («плавает»). В области придатков имеется пастозность или пальпируется опухолевидное образование с той стороны, где имеется «беременная» маточная труба. Задний свод иногда уплощен или выпячен. Отмечаются резкая болезненность при попытке смещения шейки матки кпереди и резкая болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»).

Симптоматика разрыва маточной трубы настолько ярко выражена, что распознавание его не представляет трудностей.

Значительно сложнее установить диагноз тогда, когда беременность прерывается по типу трубного аборта. При этом имеют место приступообразные боли внизу живота (чаще на стороне «беременной» трубы), кровянистые выделения. Часто возникают кратковременные обморочные состояния или чувство дурноты. При влагалищном исследовании пальпируются слегка увеличенная, мягковатой консистенции матка и опухолевидное образование в области придатков, болезненное при пальпации, ограниченное в подвижности. В некоторых случаях определяются уплощение бокового и заднего сводов влагалища, а также выпячивание заднего свода влагалища. Болезненность при смещении шейки матки кпереди и болезненность при пальпации заднего свода влагалища выражены значительно слабее, чем при разрыве трубы. Нередко выделяется децидуальная оболочка матки, которую необходимо подвергнуть гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании соскоба слизистой оболочки тела матки в связи с кровянистыми выделениями выявляется наличие децидуальной ткани без элементов хориона. Прерывание беременности по типу трубного аборта иногда протекает довольно длительно (в некоторых случаях осложняется нагноением). Приступы болей и головокружений, кровянистые выделения продолжаются. Образуется перитубарная или за-маточная гематома. При скоплении свободной крови в брюшной полости выражен френикус-симптом.

Дневник

8.10.01. Жалобы на слабость, головокружение, боль в области послеоперационного шва. Состояние средней степени тяжести с положительной динамикой. Кожные покровы бледные, чистые. Язык влажный, обложен налетом. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 76 в мин.

АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операционного шва. Повязка сухая. Послеоперационная рана чистая, без признаков инфекции и воспаления. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное безболезненное.

9.10.01. Жалобы на слабость, боль в области послеоперационного шва. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледные, чистые. Язык влажный. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД – 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 74 в мин.

АД – 120/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операционного шва. Повязка сухая. Послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул и мочеиспускание не нарушены.

10.10.01. Жалобы на слабость, головокружение, умеренную боль в области послеоперационного шва. Состояние удовлетворительное, динамика положительная. Кожные покровы бледные, чистые. Язык влажный, обложен налетом. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 79 в мин.

АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в области операционного шва. Повязка сухая. Послеоперационная рана без признаков воспаления. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное безболезненное.

Этапный эпикриз

Корчакова Оксана Геннадьевна, 30 лет, поступила 29.09.01 в 23.00 в экстренном порядке с жалобами на резкую боль в животе схваткообразного характера, особенно в низу живота. Боль иррадиировала в область заднего прохода. Была тошнота, многократная рвота съеденной перед этим пищей. В рвотных массах примеси крови и кофейной гущи не было.

Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Дыхание над всеми легочными полями везикулярное. ЧДД 29 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 96 в мин. АД 100/70. Живот мягкий, резко болезненный, особенно в нижнем этаже. Симптомы раздражения брюшины положительны.

Наружные половые органы без особенностей.

Слизистая влагалища, шейки матки – чистая. Шейка матки цилиндрической формы, плотная. Наружный зев сомкнут. Матка удалена. Левые придатки – тяжистые, движение на шейку матки болезненно. Правые придатки - без особенностей.

Выделения – слизистые, скудные, без запаха.

Данные лабораторных исследований:

ЭКГ 1.10.01

P-0,1

PQ-0,16

ЧСС- 70 в мин.

Ритм синусовый. Выраженные диффузные изменения в миокарде.

Rg органов грудной клетки 30.09.01

Без патологии.

Общий анализ крови 4.10.01

Эритроцитов	4,07*10¹²
Hb	134 г/л
ЦП	0,99
Лейкоцитов	9,4*10⁹

Б	Э	Юн	Пал	Сегм	Л	М
-		-

Биохимическое исследование крови 2.10.01

ПТИ	104 %
Время рекальцификации плазмы	52 с.
Этаноловый тест	отриц.
Фибриноген	2,0 г/л
Фибриноген «Б»	ааа 1+
Мочевина	2,7 мм/л
О. азот	12,7 мм/л
Креатинин	66 мкм/л
О. белок	41 г/л
Глюкоза	2,9 мм/л
О. билирубин	19,7 мкм/л
Прямой билирубин	-
Непрямой билирубин	19,7 мкм/л

Общий анализ мочи 5.10.01

Цвет	светло-желтый
Удельный вес
Прозрачность	прозрачная
Белок	отриц.
Сахар	отриц.
Лейкоциты	ед. в поле зрения
Эритроциты	ед. в поле зрения
Эпителий	1-3 в поле зрения

Патологическое исследование материала 4.10.01

Тело матки 9,0х4,0 см. просвет вскрыт на боковой поверхности. Надрывы, эндометрий гладкий. Отдельно плодное яйцо с плодом.

Эндометрий ампутированной матки гравидарного типа, элементы плодного яйца в эндометрии отсутствуют. В препаратах угла матки со стороны серозной оболочки определяются элементы плодного яйца, ворсины хориона, клетки трофобласта, децидуальная ткань с крупноочаговой лейкоцитарной инфильтрацией и крупными очагами некрозов, кровоизлияний. Миометрий с явлениями гипертрофии, гиперплазии. В пр. отд. присланного плодного яйца определяются очаговые изменения ворсин хориона и децидуальной ткани.

Заключение: внематочная беременность, интерстициальная форма.

Был установлен диагноз: Внематочная трубная беременность в интерстициальном отделе по типу разрыва. Геморрагический шок 3 степени. Геморрагическая анемия тяжелой степени. Отягощенный акушерский анамнез.

По жизненным показаниям проведена операция Лапаротомия. Ампутация матки без придатков. Общая кровопотеря составила 2500 мл.

В дальнейшем получала лечение:

Режим – постельный

Диета – 15 стол

Sol. Natrii Chloridi 0.9% - 400.0

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 10.0

Sol. Glucosae 5% - 400.0

Sol. Riboxini 2% - 10.0 ED

Sol. Insulini 4 ED

Sol. Мethyluracili 0.7% - 200.0

Ацесоль 400,0

Полиглюкин 400,0