Объективное обследование

После расспроса приступают к объективному обследованию больного, то есть определяют STATUS PRAESENS (состояние в настоящее время).

Осмотр

При осмотре можно составить представление о больном в целом. А некоторые симптомы, отмеченные при осмотре, иногда позволяют поставить правильный диагноз с первого взгляда (акромегалия, тиреотоксикоз).

Осмотр больного проводят по определённым правилам и в определённой последовательности. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении, так как при искусственном освещении можно не увидеть желтушное окрашивание кожи. Помимо прямого освещения используется и боковое освещение, которое позволяет увидеть пульсацию, дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника. Сначала производят общий осмотр, при котором определяют общее состояние больного, состояние сознания, положение больного, телосложение, осанку, походку. Затем производят осмотр участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности.

Общее состояние больного оценивают на основании состояния сознания, положения в постели, выражения лица и выраженности симптомов заболевания. Главными критериями оценки тяжести состояния больного являются трудоспособность больного, его способность к самообслуживанию и показатели основных жизненных функций.

Различают следующие градации общего состояния:

• удовлетворительное – больной активен, свободно ходит, сознание его ясное, могут проявляться симптомы заболевания, трудоспособность сохранена, показатели жизненных функций хорошие;

• средней тяжести – больной ограничивает движения, большую часть времени находится в постели, способен обслуживать себя, сознание ясное, симптомы болезни выражены значительно, трудоспособность утрачена;

• тяжёлое – больной не ходит, лежит в постели, положение малоподвижное, часто вынужденное, сознание чаще затемнено, снижена способность к самообслуживанию, основные жизненные функции нарушены;

• крайне тяжёлое – положение больного пассивное, сознание может быть ясным, но часто нарушено или полностью отсутствует, основные жизненные функции нарушены настолько, что создаётся угроза жизни больного.

Состояние сознания. Сознание может быть ясное и нарушенное.

• Ясное сознание – больной адекватно и без затруднений отвечает на вопросы, ориентирован в пространстве и во времени.

Различают несколько степеней нарушения сознания:

• Ступор (оглушение) – больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, вяло отвечает на вопросы, иногда невпопад.

• Сопор (спячка) – только громкий окрик или болевые воздействия (уколы, щипки) могут вывести больного из этого состояния, но на очень короткое время. Рефлексы сохранены.

• Кома – бессознательное состояние, характеризующееся полным отсутствием реакции на внешние раздражители, отсутствием рефлексов и расстройством жизненно-важных функций. Кома может быть алкогольная, апоплексическая (при кровоизлиянии в мозг), гипогликемическая, диабетическая, печёночная, уремическая, эпилептическая.

К другим расстройствам сознания относятся обморок – кратковременная потеря сознания вследствие недостаточного кровоснабжения головного мозга; бред и галлюцинации, выражающиеся возбуждением ЦНС.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

• Активное положение свойственно больным со сравнительно лёгкими заболеваниями или в начальных стадиях тяжёлых заболеваний. Больной легко изменяет своё положение в зависимости от обстоятельств.

• Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

• Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения болезненных ощущений. Например, сидя (при недостаточности кровообращения для уменьшения одышки – при этом ослабление одышки связано с депонированием массы циркулирующей крови, а также улучшением кровообращения в головном мозге); лёжа на больном боку (при сухом плеврите – ограничиваются движения плевральных листков); лёжа на здоровом боку (при переломе рёбер); сидя, опираясь руками о край стола, стула (при бронхиальной астме – в этом положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Телосложение. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост, вес больного.

Различают 3 типа конституции: астенический, гиперстенический, нормостенический.

• Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными. Конечности и шея длинные и тонкие, плечи узкие, грудная клетка длинная и узкая, эпигастральный угол острый, межрёберные промежутки широкие, диафрагма расположена низко. Нередко – опущение внутренних органов, внутренние органы относительно малых размеров. Артериальное давление снижено. Люди такого типа более склонны к заболеваниям желудочно-кишечного тракта и лёгких.

• Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела. Конечности и шея короткие, грудная клетка короткая и широкая, рёбра расположены горизонтально, межрёберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой. Диафрагма стоит высоко, живот значительных размеров, внутренние органы относительно больших размеров. Артериальное давление более высокое. Люди такого типа склонны к заболеваниям сердечно-сосудистой системы.

• Нормостеническая конституция характеризуется пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астенической и гиперстенической.

Измеряют рост больного, вес, определяют выраженность подкожно-жировой клетчатки.

Оценивают осанку, походку. Прямая осанка, твёрдая, уверенная походка, свободные движения указывают на хорошее состояние организма. Осанка может нарушаться у физически тяжелобольных, психически подавленных больных, при патологии позвоночника. Походка меняется при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, гемиплегия), заболеваниях позвоночника, костей, суставов, нарушениях кровообращения в нижних конечностях.

При осмотре прежде всего фиксируют внимание на открытых частях тела пациента – голове, лице, шее.

Величина и форма головы имеет определённое диагностическое значение: чрезмерное увеличение головы встречается при гидроцефалии, голова ненормально малых размеров (микроцефалия) наблюдается одновременно с умственным недоразвитием, квадратная голова может свидетельствовать о перенесённом рахите, непроизвольные движения головы (трясение) бывают при паркинсонизме, пульсация головы – при недостаточности аортальных клапанов (симптом Мюссе).

Осмотр лица оказывает существенную помощь в диагностике многих заболеваний. При заболеваниях почек лицо бледное, отёчное; при остром перитоните – «лицо Гиппократа» (черты заострённые, глаза запавшие); при высокой температуре – «лихорадочное лицо» (гиперемия кожи, блестящие глаза, возбуждённое выражение); при гиперфункции щитовидной железы – лицо подвижное, с расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, которое придаёт лицу выражение испуга; при гипофункции щитовидной железы – лицо одутловатое, с узкими глазными щелями, вялой мимикой, безразличным взглядом; при акромегалии – резко увеличены нос, скулы, надбровные дуги, нижняя челюсть.

Осмотр глаз и век даёт возможность выявить ряд важных симптомов. Отёк век («мешки» под глазами) наблюдается при остром гломерулонефрите, анемиях, а иногда может возникать по утрам у здоровых людей. Выпячивание глазных яблок (экзофтальм) встречается при тиреотоксикозе, опущение верхнего века (птоз) – при поражении нервной системы, сужение глазных щелей – при микседеме и отёчности лица, «плавающие» глазные яблоки – у больных в коматозном состоянии. При осмотре глаз обращают внимание на состояние роговицы, конъюнктивы, зрачков. Окрашивание склер и конъюнктив в жёлтый цвет – ранний симптом желтухи. Сужение зрачков наблюдается при уремии, опухолях мозга, отравлении морфином; расширение зрачков – при отравлении атропином, коматозных состояниях; неравномерность зрачков (анизокория) – при ряде поражений нервной системы.

При осмотре носа оценивают размеры, форму носа, осматривают носовые ходы, выявляют участие крыльев носа в акте дыхания. Может быть резкое увеличение и утолщение носа – при акромегалии; западение носа, седловидный нос – при сифилисе, красный нос с синюшным оттенком – при алкоголизме (снижен тонус кожных сосудов). Крылья носа участвуют в акте дыхания при выраженной одышке.

При осмотре рта обращают внимание на его форму (симметричность углов), окраску губ, высыпания пузырьков на них (herpes labialis), наличие трещин. Осматривают слизистую оболочку полости рта, дёсны (изменения дёсен при цинге, остром лейкозе, сахарном диабете), зубы (отсутствие зубов – причина болезней системы пищеварения, кариозные зубы – источник инфекции).

При осмотре языка оценивают его размеры, цвет, влажность, чистоту (наличие налёта), состояние вкусовых сосочков. В норме язык чистый, влажный, розовый. Гладкий, «полированный» язык, со сглаженными сосочками – при атрофическом гастрите; сухой – при перитоните; обложенный – при заболеваниях желудка и кишечника; малиновый – при скарлатине; увеличенный – при акромегалии, микседеме. При осмотре зева обращают внимание на состояние миндалин, дужек, глотки.

Осматривают уши (ушные раковины, околоушные области, наружный слуховой проход), оценивают форму, размеры, цвет ушных раковин, наличие отделяемого из ушей.

При осмотре шеи обращают внимание на пульсацию сонных артерий (при недостаточности аортальных клапанов), набухание шейных вен (при правожелудочковой недостаточности), увеличение щитовидной железы (при тиреотоксикозе, раке щитовидной железы), увеличение лимфатических узлов (при лимфогранулематозе, туберкулёзе, метастазах рака).

При осмотре кожи обращают внимание на окраску, чистоту, влажность.

• Бледность кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (при анемии, раке, коллапсе).

• Гиперемия может быть при лихорадке, возбуждении, эритремии.

• Цианоз (синюшность) связан с недостаточным насыщением крови кислородом и повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина (при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях лёгких).

• Желтушность кожи и слизистых оболочек возникает при накоплении билирубина в крови (при гепатите, циррозе печени, гемолитической желтухе).

• Пигментация кожи может быть в норме (загар) и патологии (при хронической надпочечниковой недостаточности). Иногда обнаруживаются участки депигментации (витилиго) или полное отсутствие пигмента (альбинизм).

Иногда на коже выявляются различные высыпания (волдыри, везикулы, узелки, эритема, геморрагии). Высыпания наблюдаются при различных инфекционных и кожных заболеваниях. На коже могут быть также «сосудистые звёздочки», рубцы после операций, ранений, травм, расчёсы, шелушение, пролежни.

При осмотре можно увидеть отёки, которые могут быть общие и местные. Местные отёки возникают при нарушении оттока крови, лимфы, местном воспалении. Общие отёки связаны с заболеваниями сердца, почек и других органов. Отёки могут быть на ногах, руках, лице или распространяться по всему телу (анасарка). Жидкость может накапливаться в полостях: брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс), в полости перикарда (гидроперикард). Небольшая отёчность лица и ног называется пастозностью.

Определяют также влажность кожи. У здорового человека кожа нормальной влажности. Влажная кожа (гипергидроз) наблюдается при лихорадке, туберкулёзе, тиреотоксикозе, гнойных процессах. Сухая кожа – при потере большого количества жидкости (понос, рвота, сахарный диабет).

Обращают внимание на волосы (свойства, тип, степень оволосения ), ногти (форма, блеск, цвет).

При осмотре мышечной системы определяют степень её развития, пропорциональность, наличие атрофий, гипертрофий, судорог.

При исследовании костей определяют наличие деформаций.

При осмотре суставов оценивают форму, цвет, отёчность, степень подвижности.

При осмотре конечностей можно обнаружить отёчность, варикозное расширение вен, трофические язвы, рубцы. Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёкол» (при врождённых пороках сердца, циррозе печени, хронических нагноительных заболеваниях). При осмотре ног обращают внимание на плоскостопие.