2015-07-03
1622
Введение
Принципы инфузионной терапии универсальны вне зависимости от возраста, но при лечении детей необходимо учитывать некоторые особенности. Они обусловлены неудобным для врача свойством детей расти! Так, потребность в жидкости рассчитывают, исходя из веса тела (или площади его поверхности), а вес ребенка может быть и 3 кг, и 100 кг. Метаболические потребности, включая неощутимые потери жидкости, тоже меняются в зависимости от возраста.
В этой главе обсуждаются потребности здоровых детей разного возраста в воде и электролитах, диагностика и лечение шока и дегидратации, а также периоперационная инфузионная терапия.
Физиологические потребности детей в жидкости, электролитах и глюкозе
Между детьми и взрослыми существует отчетливая разница относительно распределения воды по жидкостным пространствам организма. Учет этой разницы очень важен при планировании инфузионной терапии у детей. Доли веса тела, приходящиеся на внутриклеточную жидкость и ОЦК, вне зависимости от возраста составляют приблизительно 40% и 4% соответственно. Напротив, у детей младшего возраста на интерстициальную жидкость приходится около трети веса тела — почти в два раза больше, чем у взрослого. Следовательно, вода составляет около 75% веса ребенка младшего возраста по сравнению с 60% веса тела взрослого. Этот феномен может влиять на клиническую симптоматику: при дегидратации снижение тургора кожи (отражающего объем интерстициальной жидкости) у детей младшего возраста выражено гораздо сильнее, чем у взрослых.
|
|
|
Значения различных физиологических параметров, в том числе ЧСС и АД, изменяются в зависимости от возраста ребенка (таблица 30).
Таблица 30. ЧСС и АД в разных возрастных группах
| Возраст | ЧСС, мин-1 | Систолическое АД, мм рт. ст. |
| Новорожденный | 120-140 | 55-75 |
| 1 год | 80-100 | 75-85 |
| 6 лет | 70-100 | 85-100 |
| Взрослый | 50-70 | 100-130 |
Вода
Дети младшего возраста
Человек никогда не растет так быстро, как в первые месяцы после рождения. Поэтому неудивительно, что потребности организма в жидкости и питательных веществах наиболее велики в этот период жизни. Потребность в жидкости доношенного новорожденного составляет 150 мл/кг/сут, хотя в первые дни после рождения она несколько меньше (таблица 31). Из этого количества приблизительно 30 мл/кг можно отнести на счет неощутимых потерь. У здорового ребенка в первые месяцы жизни потребность в жидкости и питательных веществах полностью обеспечивается материнским молоком. В течение этого периода потребности в жидкости постепенно снижаются: в 3 мес они составляют 120 мл/кг/сут; в 12 мес — 100 мл/кг/сут.
Таблица 31. Физиологические потребности в жидкости (мл/кг/сут) у детей первого года жизни
|
|
|
| Недоношенные | Доношенные | |||
| Первые сутки жизни | ||||
| Вторые сутки жизни | ||||
| Седьмые сутки жизни | ||||
| 3 мес 120 | ||||
| 1 год 100 | ||||
У недоношенных новорожденных потребности в жидкости выше, чем у доношенных. Значительно выше неощутимые потери, причем они происходят преимущественно через кожу. Потребности в питательных веществах также значительно выше. Потребность в жидкости в первые недели жизни у недоношенных с гестационным возрастом до 35 нед может составлять 180 мл/кг/сут; при глубокой недоношенности — до 200 мл/кг/сут. Отметим, что и у недоношенных в первые дни жизни эти потребности несколько ниже.
Дети старшего возраста
Есть несколько способов расчета физиологических потребностей ребенка в жидкости. Самый простой из них учитывает уменьшение потребности в жидкости с увеличением размеров тела (таблица 32). В соответствии с этой методикой физиологические потребности в жидкости у ребенка весом 35 кг составляют (100 х 10) + (50 х 10) + (20 х 15) = 1800 мл/сут. Так же вычисляют физиологическую потребность в энергии. Для этого ребенка она составляет 1800 ккал/сут (таблица 32).
Таблица 32. Физиологические потребности в жидкости и энергии у детей старше 1 года
| Жидкость (мл/кг/сут) | Энергия (ккал/кг/сут) | |
| Первые 10 кг | ||
| С 11-го по 20-й кг | ||
| Каждый последующий кг свыше 20 |
Электролиты
Потребности в электролитах также меняются с возрастом, хотя и не так значительно, как в жидкости. Незрелость почек ребенка младшего возраста обусловливает высокие потери электролитов, поэтому у них потребность в натрии составляет 3-4 ммоль/кг/сут и в калии — 2 ммоль/кг/сут. Кальций, магний и другие ионы вводят в тех же дозах, что и взрослым (в пересчете на кг веса; таблица 33). Эмпирические расчеты показывают, что каждые 100 мл инфузионного раствора должны содержать 3-5 ммоль натрия и 2-3 ммоль калия. Добавлять электролиты к инфузионным растворам необходимо с учетом исходных концентраций этих электролитов в растворах.
| Первые два дня жизни | Дети младшего возраста | Дети старшего возраста | |
| Na+ | 0-1 | 1-4 | 1-2 |
| K+ | 0-1 | 1-3 | 1-2 |
| Ca+ | 0-1 |
Глюкоза
Потребности в энергии у детей составляет около 100 ккал/кг/сут — вдвое выше, чем у взрослых. Поддержание нормогликемии у детей младшего возраста — очень важная задача: гипогликемия, даже кратковременная, может стать причиной необратимого повреждения головного мозга. Детям младшего возраста надо вводить достаточно глюкозы с инфузионными растворами, чтобы поддерживать нормальный уровень сахара в крови. Обычно для поддержания нормального уровня глюкозы в крови вводят 4% глюкозу в 0,18% NaCl со скоростью 3 мл/кг/ч. Дети в состоянии дегидратации или сепсиса легко впадают в гипогликемию, которую очень важно своевременно распознать и лечить.
