Особенности периоперационной инфузионной терапии при некоторых состояниях и заболеваниях

Улучшение перфузии почек

После операции диурез должен превышать 1 мл/кг/ч. Если он ниже, то нужно следовать простому протоколу, приведенному на рисунке 18. Принцип лечения заключается в пробе с инфузионной нагрузкой под контролем ЦВД или ДЗЛА. Если первоначальная инфузионная нагрузка не позволяет устранить олигурию, то начинают дли­тельную инфузию жидкости — пока ЦВД не достигнет 13 мм рт. ст. (или ДЗЛА — 15 мм рт. ст.). Начинают введение почечных вазодилататоров: дофамина (2 мкг/кг/мин) или допексамина (2 мкг/кг/мин). Уровень АД должен быть не ниже того, при котором возможна нормальная перфузия почек (систолическое АД > 100 мм рт. ст; при сопутствующей артериальной гипертонии — привычное для больного). Если все указанные ориентиры достигнуты, то дальнейшая струйная инфузия может быть опасна; растворы вводят в объеме, соответствующем измеренным потерям.

Диуретики

После достижения целевых гемодинамических ориентиров, обес­печивающих нормальную перфузию почек, следует ввести диуретики. Диуретики способствуют экскреции метаболитов и позволяют удосто­вериться (если до их использования мочи не было), что функция почек сохранена хотя бы частично. Применяют фуросемид в дозе 20 мг или маннитол в дозе 0,25 г/кг. Маннитол противопоказан при перегрузке жидкостью (то есть если ЦВД > 17 мм рт. ст или ДЗЛА > 20 мм рт. ст.). Если диурез низок несмотря на адекватную инфузионную терапию, то целесообразно введение фуросемида со скоростью 10 мг/ч.

Перегрузка жидкостью

Если перелит избыток жидкости, то маннитол противопоказан. Назначают не менее 100 мг фуросемида (максимальная суточная доза 250 мг). Если таким способом стимулировать диурез не удается, то спонтанные потери жидкости могут самостоятельно восстановить нормальный водный баланс, в противном случае показан гемодиализ или гемофильтрация. У таких больных высок риск отека легких.

Дисфункция почек

При сопутствующем заболевании почек необходимо заранее выяснить нормальный для больного диурез. На основании этих значений рассчитывают физиологические потребности в жидкости, свойственные больному. После этого легко рассчитать остальные параметры программы инфузионной терапии. Нельзя полагаться на почасовой диурез; при серьезных вмешательствах как можно раньше следует наладить инвазивный гемодинамический мониторинг, обращая особое внимание на поддержание нормального ЦВД и ДЗЛА.