Протокол проведения лечения пентобарбиталом для взрослых

Существует несколько протоколов. Достаточно простой, использовавшийся в рандомизированном клиническом испытании¹⁴³:

· первоначальная доза:

1. пентобарбитал 10 мг/кг в/в в течение 30 мин

2. потом по 5 мг/кг каждый ч 3 раза

· поддерживающая доза: 1 мг/кг/ч

Более сложный протокол:

1. первоначальная доза: пентобарбитал 10 мг/кг/ч в/в ´4 ч следующим образом:

A. в течение первого часа: 2,5 мг/кг в/в медленно единоразово каждые 15 мин 4 раза (всего ´ первого часа: 10 мг/кг) под строгим контролем АД

B. в последующие 3 ч: постоянная инфузия по 10 мг/кг/ч (разведите 2500 мг в 250 мл подходящего р-ра для в/в введения; ´ каждого часа вводите кол-во мл, равное весу тела пациента в кг)

2. поддерживающая доза: инфузия по 1,5 мг/кг/ч (разведите 250 мг в 250 мл р-ра для в/в введения; ´ каждого часа вводите кол-во мл, равное весу тела пациента в кг ×1,5)

3. проверьте уровень содержания пентобарбитала в плазме через 1 ч после введения первоначальной дозы; обычно должно быть 3,5-5,0 мг%

4. затем проверяйте уровень содержания пентобарбитала в плазме каждый день

5. если уровень >5 мг% и ВЧД приемлемое, то ¯ дозу

6. в начале лечения определите базовый слуховой вызванный ответ ствола мозга. Можно не делать на основании клинических признаков. При содержании пентобарбитала >6 мг% повторите исследование базового слухового вызванного ответа ствола мозга. При возникновении нарушений базового слухового вызванного ответа ствола мозга ¯ дозу (внимание: гемотимпаниум может влиять на базовый слуховой вызванный ответ ствола мозга).

7. цель: ВЧД<24 мм рт. ст. и уровень пентобарбитала 3-5 мг%. Лечение пентобарбиталом можно прекратить как неэффективное, если ´24 ч при адекватном уровне препарата сохраняется ВЧД >24 мм рт. ст.

8. если ВЧД<20 мм рт. ст., продолжайте лечение ´48 ч, а потом постепенно ¯ дозу. Вернитесь к прежней дозе, если ВЧД вновь ­

Для восстановления неврологических функций требуется ≈ 2 д, свободных от введения пентобарбитала (см. табл. 24-22). Для достоверного определения смерти мозга содержание должно быть ≈ ≤10 μг/мл.

Табл. 24-22. Влияние разных уровней содержания пентобарбитала на ЦНС*

Степень угнетения ЦНС	мг%	μг/мл
Уровень, приемлемый для достоверного определения смерти мозга	≤1	≤10
Пациент седатирован, расслаблен, легко просыпается	0,05-0,3	0,5-3
Глубокая седация, пациента трудно добудиться, угнетение дыхания
«кома» (у большинства пациентов угнетение сознания наступает резко)

* уровни содержания пентобарбитала приведены для пациентов, чувствительных к нему; между чувствительными и нечувствительными пациентами существует большая разница: так, нечувствительные могут не поддаваться седации даже при уровне 100 μг/мл

Тиопентал (Pentothal®)

Может использоваться, когда требуется быстро действующий барбитуровый препарат (напр., и/о) или когда нет пентобарбитала в большом количестве. Можно использовать следующим образом (внимание: с этой целью тиопентал подробно не исследован, но теоретически он аналогичен пентобарбиталу^144,145):

1. первоначальная доза: тиопентал 5 мг/кг (пределы: 3-5) в/в ´10 мин

2. затем постоянная инфузия по 5 мг/кг/ч (пределы: 3-5) в/в ´24 ч

3. для контроля ВЧД может потребоваться повторное болюсное введение 2,5 мг/кг

4. после 24 ч наступает насыщение жировых депо и скорость инфузии следует ¯ до 2,5 мг/кг/ч

5. для контроля ВЧД титруйте дозу или используйте ЭЭГ для мониторинга отсутствия биоэлектрической активности мозга

6. «терапевтический» уровень в плазме: 6-8,5 мг/100 мл

Пропофол (Diprivan®)

Не исследован с точки зрения контроля ВЧД. Возможно использование протокола, используемого для седации, воспроизведенного здесь: начните с 5-10 μг/кг/мин, при необходимости для контроля ВЧД увеличивайте на 5-10 μг/кг/мин каждые 5 мин. С нейропротекторной целью использовался во время операций на аневризмах в дозе вплоть до 170 μг/кг/мин (см. с.778). Также может вызывать гипотонию.