Нарушения липопротеидного состава крови

Отклонения в концентрации и составе липопротеидных фракций крови - дислипопротеидемии свидетельствуют о нарушениях метаболизма липидов в печени, жировой и мышечной тка­нях, а также в других органах и тканях. Среди дислипопротеидемий различают гипер-, гипо- и алипопротеидемии, обусловленные повышением, понижением или отсутствием со­держания отдельных фракций липопротеидов. В случаях, когда воз­никновение этих патологических состоянии предопределено генети­ческими нарушениями, говорят о первичных дислипопротеидемиях. Вместе с тем могут встречаться вторичные дислипопротеидемии, представляющие собой сопутствующие синдромы при различных заболе­ваниях.

По классификации Фредриксона и соавторов, одобренной в 1970 году ВОЗ, все первичные гиперлипопротеидемии подразделяются на 5 типов в зависимости от преобладания тех или иных фракций.

I тип - гиперхиломикронемия (экзогенная гиперлипемия) характеризуется повышенным содержанием хиломикронов (ХМ), которое обус­ловлено генетической недостаточностью липопротеидлипазы жировой ткани (рецессивный тип наследования). Для этого типа характерны гепатоспленомегалия, отложения в коже липидов в виде ксантом, внезапные приступы абдоминальных колик, в связи с чем пациенты часто ошибочно подвергаются лапаратомии по подозрению на "острый живот". При ограничении пищевых жиров в течение 1-2 недель происходит нормализация общего состояния и биохимических показателей.

Характерные для этого типа изменения в обмене липидов могут наблюдаться при вторичных гиперлипопротеидемиях, обусловленных панкреатитами, нелеченным диабетом, гипотиреозом, дисглобулинемией и т.д.

II тип - гипербеталипопротеидемия (семейная гиперхолестеринемия). Этот тип делится на два подтипа.

Подтип П_а характеризуется высоким содержанием липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У гомозиготных носителей он проявляется с детского возраста, а у гетерозиготных – на 3-4-м десятилетии жизни. Для этих пациентов характерно высокое содержание холесте­рина в крови. Атеросклеротические изменения наблюдаются в венечных артериях. Уровень липопротеидов в крови с трудом поддается коррекции. Проявления ишемической болезни сердца и гибель от инфаркта миокарда возможны даже в детском и юношеском возрасте.

Подтип П_б характеризуется высоким содержанием как ЛПНП, так и липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). При этом подтипе высока вероятность возникновения атеросклероза, у пациентов отме­чается избыточная масса тела, нарушение толерантности к глюкозе, жировая дистрофия печени.

Механизмы возникновения второго типа гиперлипопротеидемий гетерогенны: нарушение регуляции и биосинтеза эндогенного холестери­на пищевым холестерином по механизму обратной связи, повышенное образование или замедление катаболизма липопротеидов. Это обуслов­ливает различную чувствительность больных к одним и тем же препа­ратам и безуспешность лечения в отдельных случаях.

Вторичные гиперлипопротеидемии этих двух подтипов наблюдаются при микседеме, нефротическом синдроме, миеломе.

III тип - гиперлипопротеидемия, характеризующаяся присутстви­ем аномальных ЛПОНП с электрофоретической подвижностью ЛПНП. Этот тип встречается редко. В крови отмечается высокое содержание хо­лестерина, нагрузка углеводами приводит к стойкой гиперлипидемии. Атеросклероз у этих пациентов протекает тяжело. Наряду с ишемической болезнью сердца встречаются атеросклеротические изменения в сосудах нижних конечностей. Вторичная гиперлипопротеидемия это­го типа встречается при системной красной волчанке, дисглобулинемии, гипотиреозе.

IV тип - "индуцированная углеводами липемия" характеризуется высоким содержанием ЛПОНП, которое сочетается с нормальным или по­ниженным количеством ЛПНП и хиломикронов. Этот тип гиперлипопротеидемии проявляется в молодом и среднем возрасте. В механизме возникновения играют роль как повышенное образование триглицеридов из углеводов, так и нарушения расщепления триглицеридов. Про­явлению заболевания способствует диета, богатая углеводами, избы­точная масса тела. Это - атерогенный тип гиперлипопротеидемии. Вторично этот тип гиперлипонротеидемии встречается при алкоголизме, сахарном диабете, панкреатитах, нефротическом синдроме, лече­нии эстрогенами (в том числе и при использовании оральных контра­цептивов).

V тип - смешанная гиперлипопротеидемия характеризуется высо­ким содержанием ЛПОНП и наличием ХМ во взятой натощак плазме кро­ви. Это свидетельствует о сочетанном нарушении метаболизма триглицеридов экзогеного и эндогенного происхождения. V тип широкого распространения не имеет и чаще является вторичным.

Вторичная смешанная гиперлипопротеидемия развивается при ожирении, алкоголизме, панкреатитах, диспротеинемиях, нелеченном са­харном диабете.

В настоящее время не вызывает сомнения значение большинства типов гиперлипопротеидемий в возникновении атеросклероза. Хо­лестерин, являющийся главным компонентом атеросклеротической бляшки, проникает в стенку сосудов в составе атерогенных форм липопротеидов, среди которых ведущую роль занимают ЛПНП и неко­торые подклассы ЛПОНП. Снижение их уровня является одним из пу­тей профилактики и терапии атеросклероза. В атом плане предложен­ная Фредриксоном классификация гиперлипопротеидемий имеет важное значение, так как существенно помогает в поиске и выборе средств лечения и профилактики ишемической болезни сердца и других прояв­лений атеросклероза, позволяет точнее оценивать эффективность проведенных терапевтических мероприятий.

Абеталипопротеинемия (акантоцитоз). Это относительно редкое заболевание, которое наследуется аутосомнорецессивно. В его основе лежит нарушение синтеза или секреции апопротеина-В, что приво­дит к аномалии строения хиломикронов, ЛПОНП и ЛПНП. Пока непонят­но, каким образом этот дефект дает столь широкий спектр клиничес­ких проявлений. По-видимому, результатом липидных нарушений явля­ется генерализованный дефект клеточных мембран, в том числе ней­ронов и эритроцитов. По мнению других, стойкое нарушение кишечного всасывания, начиная с грудного возраста, вызывает дефицит вита­мина Е, лишая тем самим мембраны антиоксиданта.

Клинические проявления абеталипопротеинемии связаны с нару­шенным кишечным всасыванием, стеатореей, прогрессирующей дистро­фией. Дефект липопротеинов ведет к изменениям мембран эритроцитов, что сопровождается их сферической деформацией и появлением шиповидных набуханий (по гречески akantha – означает зубец, шип). Продолжительность жизни эритроцитов укорочена, поэтому выявляет­ся анемия. Для заболевания характерны поражения задних спиномозговых путей, их демиелинизация, а также дегенерация сетчатки.