Наджелудочковые тахикардии (НЖТ)

К наджелудочковым тахикардиям относят все регулярные тахикардии кроме желудочковых. Такое деление основано на оценке ширины комплекса QRS тахикардии, так и на представлении о жизнеугрожающем характере желудочковых тахикардий. НЖТ могут возникать в синусовом узле, в предсердиях, в АВ- узле и даже стволе пучка Гиса. В основном их возникновения лежат следующие механизмы: повышенный автоматизм, триггерная активность, циркуляция возбуждения (риентери). НЖТ протекают как пароксизмальные, непрерывно рецидивирующие или хронические. НЖТ чаще протекают с «узкими» комплексами QRS (не более 0,12 сек) (рис 4).

Пациенты с НЖТ жалуются на приступы сердцебиения, которые могут сопровождаться одышкой, стенокардией, неврологическими симптомами (головокружение, обмороки).

Дифференциальный диагноз у пациентов с ритмичным сердцебиением приходится проводить между синусовой тахикардией (молодой возраст, связь с физическими и нервными нагрузками, внекардиальная патология) и правильной формой трепетания предсердий (пожилой возраст, кардиологическая патология в анамнезе). Важно помнить, что НЖТ часто является проявлением активности дополнительных проводящих путей, например, синдрома WPW.

Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ (в течение 24, 72 часов и даже до 7 суток) является важнейшим методом диагностики этой аритмии. Если при ХМ не удается выявить характер аритмии следует провести чрезпищеводную электрокардиостимуляцию (ЧП ЭКС), с помощью которой можно провоцировать и купировать данный вид аритмии. Важнейшая роль в обследовании пациентов с НЖТ принадлежит эндокардиальному электрофизиологическому исследованию (ЭФИ), которое позволяет поставить точный топический диагноз и проводить оперативное лечение аритмии, пересекая дополнительные пути проведения или эктопические очаги возбуждения.

Лечебная тактика НЖТ определяется наличием или отсутствием структурных изменений сердца. Приступы сердцебиения можно купировать вагусными пробами (проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса) или внутривенным введением раствора АТФ 10-20 мг. Отсутствие сведений о возможном синдроме WPW у данных пациентов является абсолютным противопоказанием к назначению антагонистов кальция (изоптин, дилтиазем). Если эти методики не эффективны рекомендуют проведение высокочастотной катетерной деструкции дополнительных проводящих путей (ВЧКД ДПП). При невозможности проведения этой операции рекомендуют антиаритмики 1 класса: аллапинин, пропафенон, этацизин. При неэффективности – амиодарон, соталол.

У больных с органическим поражением сердца кроме назначения антиаритмиков необходимо лечить основное заболевание и от назначения антиаритмиков 1 класса лучше воздержаться. Препаратами выбора являются амиодарон, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды.

Фибрилляция предсердий.

Фибрилляция предсердий (ФП) – аритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. На ЭКГ во время ФП выявляются волны фибрилляции (вместо зубцов P) в сочетании с неритмичными сокращениями желудочков.

Классификация ФП:

1. Пароксизмальная форма ФП – аритмия возникает и купируется самостоятельно, часто выявляется при холтеровском мониторировании ЭКГ.

2. Персистирующая форма ФП - аритмия возникает и купируется благодаря медикаментозной или электрической кардиоверсии.

3. Постоянная форма ФП – аритмия существует постоянно, синусовый ритм не восстанавливается

Доказаны два электрофизиологических механизма формирования ФП:

· Повторный вход волны возбуждения по анатомически определенному пути (микрориентери)

· Фокусная импульсация в области устьев легочных вен

Выделяют 2 клинических варианта ФП: вагозависимый и симпатикозависимый. Вагозависимая форма ФП чаще возникает у мужчин молодого возраста без структурных изменений сердца в покое в вечернее или ночное время, на фоне синусовой брадикардии, провоцируется приемом алкоголя и перееданием, плохо поддается лечению антиаритмиками. Симпатикозависимая ФП чаще возникает у больных со структурными изменениями сердца, любого пола и возраста, провоцируется физическими и нервными нагрузками, антиаритмическая терапия более эффективна.

Важно помнить, что нарушения внутрисердечной гемодинамики у пациентов с ФП (отсутствие систолы предсердий, центробежный ток крови в диастолу, пристеночный стаз крови в предсердиях и ушках) способствует образованию тромбов в предсердиях и тромбоэмболическим осложнениям.

Наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, пожилого возраста, пороков сердца, расширения полостей сердца увеличивают риск тромбоэмболических осложнений.

Существует шкала оценки риска возникновения инсульта у пациентов с мерцательной аритмией CHA2DS2VASc (табл.1)

Таблица 1. Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболий у больных в ФП без поражения клапанов сердца по шкале CHA2DS2VASc

«Большие» факторы риска	«Клинически значимые не большие» факторы риска
Инсульт, ТИА или тромбоэмболия в анамнезе Возраст >75 лет	сердечная недостаточность или систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ <40%) артериальная гипертония сахарный диабет женский пол возраст 65-74 года органическое поражение сердца и сосудов
Расчет индекса в баллах
Фактор риска	баллы
Сердечная недостаточность /систолическая дисфункция
Артериальная гипертония
Возраст старше 75 лет
Сахарный диабет
Инсульт /ТИА/тромбоэмболия в анамнезе
Заболевания сосудов
Возраст 65-74 года
Женский пол
Максимальное значение
Категория риска	Сумма баллов	Антитромботическая терапия
Один «большой» фактор риска или > 2 «не больших»	> или = 2	Пероральные антикоагулянты
Один «не большой» фактор риска		Пероральные антикоагулянты или ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут
Нет факторов риска		Ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут или ничего

При наличии показаний для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам рекомендовано постоянно принимать непрямой антикоагулянт варфарин или другие разрешенные для профилактики кардиоэмболических осложнений препараты, например, дабигатрана этексилат (прадакса) или ривароксабан (ксарелто). Доза варфарина подбирается индивидуально под контролем МНО (увеличение на фоне терапии в 2.5 раза). При назначении других антикоагулянтов (прадакса, ксарелто) контроль МНО проводить ненужно.

Отсутствие факторов риска у пациентов с ФП является показанием к назначению аспирина.

Однако у ряда пациентов риск кровотечения при назначении антикоагулянтов может превышать риск развития тромбоэмболий, таким пациентам антикогулянтную терапию проводить нельзя (табл 2.).

Таблица 2.Риск кровотечений при назначений антикоагулянтов.

Клинические признаки	баллы
Артериальная гипертония
Нарушения функции печени или почек	1 или 2
Инсульт
кровотечение
Лабильное МНО
Возраст >65 лет
Прием лекарственных средств (НПВС. КС) или алкоголя	1 или 2
Сумма баллов более 2 повышает риск кровотечений и требует осторожности при назначении антикоагулянтов

Тактика ведения пациента с ФП.

Пароксизмальная форма

Редкие пароксизмы, субъективно хорошо переносятся пациентом	Частые пароксизмы, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики и состояния больного
Рассчитать риск тромбоэмболических осложнений, при необходимости назначить антикоагулянт	Рассчитать риск тромбоэмболических осложнений, при необходимости назначить антикоагулянт. Назначить антиаритмический препарат поддерживающий синусовый ритм: амиодарон, соталол, пропафенон и др. (по показаниям)

Персистирующая форма ФП

Обращение до 48 часов возникновения аритмии	Обращение после 48 часов возникновения аритмии
Антикоагулянтная терапия - гепарин	1.Антикоагулянтная терапия – варфарин, подбор дозы (МНО 2,5), терапия 14 дней.
Медикаментозная или электрическая кардиоверсия сразу при поступлении. В качестве медикаментозной можно использовать амиодарон 450-600 мг в/в или новокаинамид 750-1000 мг в/в, пропафенон	2.Медикаментозная или электрическая кардиоверсия через 14 дней антикоагулянтной терапии

При восстановлении синусового ритма возникает необходимость решать вопрос о назначении профилактической антиаритмической терапии. В этом случае важно помнить о проаритмогенном эффекте антиаритмических средств и побочных эффектах последних. У больных с ХСН можно применять кордарон, при ИБС без ХСН можно использовать соталол, при отсутствие выраженных изменений сердца можно назначить пропафенон, аллпинин, этацизин.

Иногда положительный эффект наблюдается при применении Б-адреноблокаторов и недигидропиридиновых антогонистов кальция, которые обладают отрицательным батмотропным и отрицательным дромотропным эффектом, на чем и основано их антиаритмическое действие.

Постоянная форма ФП

Рассчитать риск тромбоэмболических осложнений, при необходимости назначить антикоагулянт. При сохранении ФП необходимо контролировать ЧСС. Многие исследования показали, что восстановление ритма не имеет существенных преимуществ перед контролем ЧСС. Препаратами выбора в данном случае будут

Б-адреноблокаторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил) и сердечные гликозиды.