Ситуационная задача № 2

Ситуационная ЗАДАЧА № 1

Ребенок, 6 лет, заболел через 10 дней после перенесенной ангины. Появились жалобы на боли и опухание голеностопных суставов, на их разгибательной поверхности – сыпь, боли в животе без определенной локализации, вечерами подъем температуры до 37,5^оС. Обратились к участковому врачу.

Из анамнеза жизни: ребенок от1 беременности, протекавшей с токсикозом второй половины; роды срочные. Вес при рождении 3450 г., длина 52 см, окружность головы 36см., окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 3 мес. Переболела ветряной оспой в 4 года.

При объективном обследовании обнаружено: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, на разгибательной поверхности голеней и голеностопных суставов, передней брюшной стенке, ягодицах симметрично расположена папулезно-геморрагическая сыпь. Голеностопные суставы увеличены в объеме, движения в них ограничены из-за болей. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1-2 степени, рыхлые, лакуны расширены. В легких везикулярное дыхание, ЧД - 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости: левая – по левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины, верхняя - 3 ребро. Аускультативно – тоны сердца чистые, ритм правильный. Живот мягкий, пальпации доступен, умеренно болезнен по всей поверхности. Печень у края реберной дуги. Мочится свободно. Стул оформленный черного цвета.

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Эр- 4,8 Т/л, Нв – 120 г/л, ЦП –0,85 тромбоциты – 290 Г/л, Л – 11,0 Г/л, п-2%, с-68%, лимф-20%, мон-6%, э-4%. СОЭ - 18 мм/ч. Общий анализ мочи в норме. Реакция кала на скрытую кровь положительная. Время свертывания по Ли-Уайту - 4 мин., длительность кровотечения по Дьюку – 3 минуты, фибриноген плазмы крови – 6 г/л.

Вопросы:

Обоснуйте клинический диагноз.

Составьте план обследования и лечения.

Задача 1

Геморрагический васкулит, кожно-суставная-абдоминальная форма, острое течение.

Наличие папулезно-геморрагической сыпи, симметрично расположенной, с преимущественной локализацией на передней поверхности голеней, голеностопных суставов, ягодицах; абдоминальный синдром и суставной синдром (отечность голеностопных суставов, боли при движении). Гиперкоагуляция, гиперфибриногенемия; лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинофилия, ускорение СОЭ; положительная реакция Грегерсена.

А) строгий постельный режим; б) стол гипоаллергенный (исключить облигатные аллергены); в) гепарин 200-300 ед/кг/сутки; г) курантил (3-5 мг/кг); д) антигистаминные препараты, (зиртек, парлазин, ксизал); е) энтеросорбенты (смекта, энтеросгель, полифепан, фильтрум); В случае отсутствия эффекта в ближайшие 5-7 дней ребенку необходимо назначить лечение: 1) преднизолон 1 мг/кг; 2) свежезамороженная плазма; 3) трентал (5-10 мг/кг) на 100 мл физиологического раствора.

ситуационная ЗАДАЧА № 2

У ребенка 11 лет через 10 дней после перенесенной ангины появились жалобы на слабость, головные боли, урежение мочеиспусканий, боли в пояснице. При осмотре ребенок бледен, отмечаются отеки на лице и голенях. Моча цвета «мясных помоев».

Из анамнеза жизни: ребенок от 2 беременности, протекавшей на фоне обострения хронического пиелонефрита на 24-26 неделе (первая беременность – медицинский аборт), роды 1 срочные. Вес при рождении 3000 г., длина 51 см, окружность головы 36 см, окружность груди 34 см. На грудном вскармливании до 4 месяцев. Профилактические прививки по календарю. Переболел ветряной оспой в 4 года, острые респираторные инфекции до 4-5 раз в год. Из семейного анамнеза: у отца – хронический тонзиллит, у бабушки по линии матери – сахарный диабет II тип.

При объективном осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. Зев чистый, розовый, небные миндалины 1-2 степени, рыхлые, спаяны с небными дужками, лакуны расширены. Периферические лимфатические узлы пальпируются в 3 группах: подчелюстные 1,2 × 0,4 см, подмышечные и паховые 0,5 × 0,3 см, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные. Границы относительной сердечной тупости: левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, короткий систолический шум на верхушке, акцент 2-го тона на аорте, АД – 135/80 мм. рт. ст. Печень пальпируется на 2 см из-под края реберной дуги, болезненна при пальпации. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание редкое. Суточное количество мочи450 мл.

Результаты лабораторных исследований: общий анализ крови: Эр- 2,8 Т/л, Нв – 100 г/л, Л-14,0 Г/л, п-2%, с-54%, лимф-32%, мон-8%, э-4%, тромбоциты- 240 Г/л, СОЭ – 37 мм/ч. Общий белок – 67,0 г/л, альбумины – 33,0%, глобулины: α₁– 7,0%, α₂– 19,0%, β-20,0%, γ-21,0%. СРБ – 31 мг/л (N= 0-10 мг/л). Очищение по эндогенному креатинину: фильтрация – 68 мл/мин, реабсорбция – 96,0 %, мочевина сыворотки крови – 12 ммоль/л, креатинин – 44 мкмоль/л.

Глазное дно: застойные явления.

Анализ мочи: моча цвета «мясных помоев», удельный вес – 1028, белок – 1,28 г/л, Л- 20-30 в п/зрения, Эр - выщелоченные, покрывают все п/зрения, эпителий плоский – 2-4 в п/зрения, цилиндры гиалиновые – 4-5 в п/зрения. Посев мочи стерилен.

Проба по Зимницкому: