Реквизиты банка

Наименование банка

CODE (SWIFT) или БИК

Адрес места нахождения банка

Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)

Дата открытия счета (вклада) ̇ ̇

Наименование договора

Реквизиты договора №

(день) (месяц) (год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись) (дата)

Стр.

Фамилия И. О.

Лист З. Сведения о счете (вкладе) в банке, если в отношении владельца счета (вклада) декларант признается бенефициарным владельцем

Реквизиты банка

Наименование банка

CODE (SWIFT) или БИК

Адрес места нахождения банка