Реквизиты счета (вклада)

Номер счета (вклада)

Дата открытия счета (вклада) ̇ ̇

Наименование договора

Реквизиты договора №

̇ ̇

(день) (месяц) (год)

Основания признания декларанта бенефициарным владельцем

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

(подпись) (дата)

Стр.

Фамилия И. О.

Лист З 1. Сведения о владельце счета (вклада) в банке, в отношении которого декларант признается бенефициарным владельцем

Владелец счета 1 ‑ юридическое лицо

2 ‑ физическое лицо