Anamnesis vitae

История болезни

Больной: Исламов Шамиль Федорович

Диагноз: Объемное образование лобной области. Гемипарез.

Куратор

Группа 408

Время курации 14.05.2010г.

ОСОБЫЕ ОТМЕТКИ

Группа крови: А Rh +

Непереносимость лекарственных

веществ отрицает

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного рррррррррррррррррррррр

Возраст 40 лет (05.04.1970г.)

Семейное положение женат

Пол мужской

Образование среднее

Место постоянного жительства г.Тюмень ул. Полевая д.3

Профессия (должность) бригадир путей

Дата поступления в клинику 13.05.2010г.

ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ

На момент курации больной предъявляет жалобы на головные боли преимущественно в затылочной области (больше выражены справа), с давлением на глазные яблоки; головокружение; тошноту на высоте головных болей.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2009 года, когда впервые отметил появление головных болей в затылочной области с переходом в лобную область. Боли появлялись преимущественно по утрам, были слабой интенсивности. Постепенно боли усилились и приобрели постоянный характер (больной отмечает появление ночных приступов болей). Боли пульсирующего характера, сильные, интенсивные (по шкале интенсивности боли – 4-5 баллов). По данному поводу пациент принимал НПВС. Эффект от лечения был не всегда положительный. К болям присоединилась тошнота. По данному поводу больной обратился к терапевту по месту жительства. Терапевт осмотрев направил на госпитализацию в ЖД больницу с диагнозом: шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. В ЖД больнице пациенту было выполнена рентгенография и МРТ шейного отдела позвоночника. Эффект от проведенного лечения отрицательный (препараты пациент назвать затрудняется).

Три недели назад пациент отметил усиление прежних симптомов (боли стали более интенсивными. По шкале интенсивности боли – 7 баллов). По данному поводу пациент вновь был госпитализирован в ЖД больницу с диагнозом: шейный остеохондроз. Синдром позвоночной артерии. Эффект от лечения был отрицательный. Для уточнения диагноза было выполнено МРТ головного мозга 12.05.2010 по которому было выявлено двустороннее объемное образование в лобной области, отек, дислокация головного мозга. По данному поводу было принято решение перевести пациента в Тюменскую Областную Клиническую больницу в нейрохирургическое отделение. Пациент был переведен 13.05.2010 где сейчас получает стационарное лечение.

Anamnesis vitae

Родился 05.04.1970г. в г. Тюмени, третьим по счету ребенком. Проживал в не благоустроенном доме. В семье трое детей. Развитие в детстве соответствовало полу и возрасту. В детстве перенес ветряную оспу, паротит, грипп, ОРЗ. Из хронических заболеваний: хр. Гастрит в стадии ремиссии.

Наследственный анамнез: мать и отец умерли. Хронические заболевания у родственников отрицает.

Перенесенные заболевания: Венерические заболевания, вирусные гепатиты, туберкулез, нервно-психические заболевания отрицает. Операции: варикоцеле в детстве; три года назад операция по поводу варикозной болезни на левой ноге, бытовые травмы по поводу которых не обращался за медицинской помощью

Семейный анамнез: женат, двое детей.

Материально-бытовые условия: проживает в не благоустроенном доме. Питание считает разнообразным, полноценным, регулярным.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет. Крепкий чай, кофе не употребляет.

Аллергологический анамнез: аллергия на бытовую химию

Профессиональные вредности работает бригадиром путей. На данной работе отмечаются климатические и психологические вредности.

Экспертный анамнез: больничный лист нужен.